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quinta-feira, 12 de setembro de 2013

Proctologista infantil



Tratamento das doenças proctologicas nas crianças.


Duvida medica: Nos envie a sua.
e.mail. paulobranco@terra.com.br
whatsApp. 995204135
Central. 986663281
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Disciplina: Tenha a disciplina de um super herói. 









































Clinicas:
Lapa:
Mônica: 11- 36728943 / 986663281

Mônica















Vila Olímpia:
Fatima: 11 – 38467973 / 78317880















Informações importante:
-     Atendemos crianças acima de 10 anos.
-     Somente particulares.
-     Somente doenças orificiais adquiridas/Não congênitas.
Duvidas:
e-mail/msn. paulobranco@terra.com.br


Como surgiu a ideia:
O meu interesse como medico proctologista em escrever sobre o diagnostico e tratamento das afecções proctologicas adquiridas ( não congênitas) em crianças é o numero de e-mail que recebo de mães relatando o sofrimento dos filhos em administrar os sintomas muitas vezes extremamente dolorosos impostos pelas doenças orificiais e a dificuldade em encontrar proctologistas que tratem essas crianças, principalmente para as patologias de indicação cirúrgica.

Foto: Esses caras ai, são feras, são meus parceiros  de futevolei em maresias. Quer ve-los jogar, então vai na entrada 20 na praia de maresias. Sabe o que o eles estão ingerindo, açaí com banana e granola, para ter bastante energia para a pratica deste esporte.




Família: Participação importante no tratamento.
A dinâmica de participação dos pais tem papel crucial no carinho e incentivo, como a pratica de esportes, para o bom resultado das diferentes formas de tratamento propostos para as doenças orificiais que serão aqui descritas.








 1- Intestino preso em crianças:

Definição:
É caracterizada por menos de três idas ao banheiro por semana, mas também esta relacionada a consistência e ao volume das fezes e a força que a criança faz ao sentar no vaso sanitário.

Ilustração: Veja o esforço, as fezes devem ser macias.



Incidência:
Comentário: A constipação intestinal corresponde a 3% de todas as consultas medicas e a 25% de todas as consultas com gastroenterologista. Alguns estudos escolares, mostraram uma incidência maior nas meninas, para cada 5 crianças acometidas 4 eram meninas. Estes estudos também demonstraram que 40 a 50% das mães sofriam de prisão de ventre, independente dos filhos terem ou não os sintomas. Quando se analisou os pais, houve uma baixa na incidência, que ficou entre 10% a 15%.


Meninas: Mais frequente.




Mensagem aos pais: Vamos colocar as fibras na geladeira e nas refeições.

Carrinho do supermercado:Colorido


Causas:
Dieta pobre em fibras.
Ingestão de pouca água
Afetivas: Ansiedade e depressão
Sedentarismo
Estresse
Síndrome dos Intestinos Irritavel
Hormonal: Hipotireoidismo
Hipercalcemia: Excesso de cálcio
Diabetes mellitus
Alergia ao glúten
Medula espinhal: Anomalias e traumatismos.
Doença de Hirschprung.
Esclerodermia
Lúpus eritematoso sistêmico.
Síndrome de Ehlers –Danlos.
Drogas: Anti-ácido, antidepressivos, sucralfatos, fenobarbital.
Intolerância a lactose.
Intoxicação pela vitamina D.
Alimentação: Elevado consumo de gordura saturada.
Falta de hábito em usar o banheiro escolar.
Doenças anais: Fissuras, hemorroidas, proctite, retites, estenoses.
Psicológicas: Fatores comportamentais , como ligação excessiva com familiares, perdas, separações, brigas entre os pais, mal desempenho escolar, introspecção acentuada, temperamento,  integração com os colegas e amigos.
Comportamentais: Poderá ocorrer constipação crônica, em razão de hábitos alimentares inadequados, dificuldade de acesso ao toaletes, uso do computador por muito tempo, sedentarismo, constrangimento na escola ou por desejo ou ordem de não interromper determinadas tarefas.

Foto: Estimule o seu filho a consumir frutas, verduras e legumes.
Baixa ingestão de água: Errado

Comentário: Os líquidos hidratam as fezes, deixando mais macias, em vez de endurecidas. Se você ingeri fibras e não toma líquidos, as fezes ficam mais dura ainda.



Estresse: Estudos demonstraram que crianças em situações de estresse, como retorno as aulas, problemas familiares tem mais constipação.

Foto: Me larga o seu grandão.



Síndrome do Intestino Irritável: 
Esta síndrome geralmente está associada a um componente afetivo, que poderá ser uma depressão, ansiedade, perdas, conflitos familiares que determinaram a alteração de substancias, chamadas serotoninérgicas que poderão aumentar ou diminuir as contrações ou o peristaltismo intestinal, para mais determinando a diarreia ou para menos, predominando o intestino preso, mas também poderá haver uma alternância entre a diarréias e obstipação,  e desconforto por excesso de gases. O diagnostico desta síndrome eu faço pelo exame clinico, e os exames complementares, de sangue e radiologicos, geralmente são normais. O tratamento da síndrome em crianças não é fácil e passa por compensações dos desequilíbrios afetivos, associado a correção na freqüência e comportamentos alimentares e aos medicamentos que atuem sobre o sistema serotoninérgico. 

Sintomas: 
- Dor abdominal recorrente;
- Excesso de gases;
- Diminuição do apetite;
- Diarreia e/ou constipação;
- Dores de cabeça;
- Náuseas;
- Sensação de evacuação incompleta;
- Presença de muco nas fezes;
- Inchaço.

Rodin


Espasmo ou contração dos músculos do assoalho pélvico:
Um outro dado importante é que um percentual dos pacientes com esta síndrome, apresentam uma pressão aumentada do músculo formador do esfíncter anal, que associada a fezes endurecidas poderá gerar doenças anais, como as hemorroidas e a fissura anal.

Evite essa irritação, se não acabará com o intestino irritado.


Diagnostico:
Geralmente os sintomas da constipação já se manifestam no primeiro ano de vida, porem podem ser valorizados e diagnosticados somente anos depois, diante de uma complicação da própria constipação.   

Sintomas:
Dor
Estufamento por gases
Eliminação de fezes duras
Muito esforço para evacuar
Fissuras anais: sangramento e dor
Sangramento as evacuações
Irritabilidade: Mal humor.
Mucorreia: Perda de muco junto ou separado das fezes, que resulta da irritação das células da mucosa do reto ( células caliciformes), produtoras de muco, pelas fezes endurecidas e paradas na luz do reto.

Hemorroidas internas e abaixo, fissura anal: Paciente criança que fazia muito esforço para evacuar, apresentava sangramento retal, realizei uma anuscopia com ligadura elástica das hemorroidas, com equipamento próprio para a criança.



Comentário: A constipação é um sintoma e não a causa de doença, o que torna importante, portanto, o diagnóstico correto para a administração do tratamento adequado.

Exames:
Rx simples do abdômen: O Rx simples do abdômen, quando bem interpretado, poderá ser de grande importância no diagnostico e tratamento da causa da obstipação intestinal na criança. O Rx poderá tranquilamente detectar a presença de fezes no intestino grosso e principalmente impactadas no reto.

Rx simples: Visão de perfil das fezes endurecidas no reto.
Fezes endurecidas: Causam a fissura anal.

Comentário: Observar que as fezes endurecidas, formam uma verdadeira rolha modelada nas paredes do reto, o que machucará a ânus, podendo determinar a fissura anal e também as hemorroidas, pelo esforço para evacuar.

Rx contrastado: Poderá ser importante para detectar e estudar o tipo de estreitamento no intestino grosso, responsável pela obstipação. Esses estreitamentos poderão determinar uma obstrução intestinal, e está associado a náuseas e vômitos. Quando se suspeita de obstrução intestinal com quadro clinico de náuseas e vômitos, o Rx simples geralmente definirá a conduta a ser tomada pelo médico.
Manometria anorretal: Estuda a pressão do musculo formador do esfíncter anal. A manometria terá indicação para os casos de obstipação associada a doenças anais, como a fissura anal ou para os casos de megacolon congênito ou doença de Hirschprung.

Tratamento:
O ideal é resolver a constipação com uma dieta rica em fibras, principalmente para as meninas, associada a ingestão de água e a pratica regular de exercício físico.
- Alimentação: As constipações por erros alimentares com o tempo poderão determinar uma pequena dilatação do reto. Estes casos poderão ser tratados pela ingestão de alimentos, como sucos de frutas, associado ao consumo de 30% de fibras nas refeições, pela ingestão de aveia, farelo de trigo, cereais e outros, seguindo a risca o conceito da nova pirâmide alimentar. Meus pacientes recebem um guia com todas as orientações nutricionais e comportamentais para evitar a obstipação.

Ilustração: Evacuação tranquila, após alimentação balanceada, fracionada e com 30% de fibras.



- Endócrinas – metabólicas: São tratadas pela reposição dos hormônios, como no hipotireoidismo e no diabetes, associada a mudanças nos hábitos alimentares, laxantes  e se necessário lavagens retais.
- Neurológicas: As doenças neurológicas intrínsecas do intestino, como a doença de Hirschprung, hipoganglionoses, displasias colonicas intestinai, bem como nos casos de estreitamento anais e ânus anteriorizado, a dieta deverá ser pobre em fibras, pois o consequente aumento no volume de fezes produzido, poderá levar a piora da constipação intestinal pela dificuldade motora de a criança excretar um volume fecal maior. Será preferível prescrever uma dieta de fácil absorção e com menor formação de resíduo fecal.

Medicamentos: Uso formulas de manipulação associada aos cuidados da apostila.

Poderão ser administrado:
- Estimulantes do peristaltismo.
- Formadores do bolo fecal.
- Emolientes
- Catárticos.
- Pomadas e cremes

Alimentação: Pirâmide alimentar moderna
 Veja que os pães, carboidratos estão na base da pirâmide, e deverão ser ingeridos pela manhã como fonte de energia.




Pratica do exercício físico: 
Durante a consulta eu sempre gosto de falar para a criança e os pais sobre o estimule a pratica do exercicio físico. Ele estimula o bom funcionamento intestinal, por aumentar substancias relacionadas com o bom humor, tranqüilidade, aumento das secreções intestinais que melhoram a digestão e o peristaltismo ou contração intestinal, contribuíndo para uma maior eliminação dos gases e fezes.


Futebol: Neymar, Messi e C. Ronaldo estímulos para a prática deste esporte.





Tênis: Nadal, um exemplo de dedicação física e emocional.





Basquete: Oscar Smith. Garra e qualidade técnica




2- Hemorroidas:
As hemorroidas são vasos dilatados, localizados logo acima da abertura anal.

Ilustração: As hemorroidas são varizes no reto, resultante da associação de fatores comportamentais e nutricionais. 




Localização das hemorroidas:
Localização: As 7hs, 11hs e 3hs.


Foto: Nos círculos amarelos, estão as hemorroidas internas  em uma visão endoscopica.




- Incidência:
Tem uma incidência muito pequena entre as crianças, mas considerável  entre os membros de uma mesma  família.
Informação: Pude observar na minha clinica que os hábitos alimentares dos  pais das crianças com hemorroida, geralmente eram pobres em fibras, fato de grande importância e muito envolvido na causa das hemorroidas.

- Causas:
As hemorroidas não tem uma causa definida, exata, porem os pacientes referiram uma obstipação intestinal, traduzida por menos de três evacuações por semana e uma dificuldade para evacuar, esta associada a fezes endurecidas, possivelmente por uma alimentação pobre em fibras associada a baixa ingestão de água. Observei com grande frequência alguns comportamentos que favorecem a formação das hemorroidas, como ficar sentado em frente ao computador e TV por longos períodos de tempo. Uma alimentação com elevado consumo de gordura saturada, trans e carboidratos simples, refinado. Os pais e crianças quase sempre me referiram esses fatores nutricionais e comportamentais na história clinica da doença hemorroidária. Ver ilustrações e fotos abaixo.

Ilustrações: Muito tempo no PC e na TV ( Desenho ).




Ilustrações: baixa ingestão de água e fibras, e elevado consumo de gordura saturada e carboidratos simples.






Fotos: Abaixo os campeões de consumo pela criançada.




- Classificação:

Ilustração: Internas e externas.



 Internas: Se originam dentro do reto e poderão aumentar e saírem pela abertura anal, o que em medicina se conhece como prolapso hemorroidário.
As internas poderão ser:
Primeiro e segundo grau: As hemorroidas estão dentro do reto e poderá haver ardência e sangramento.

Fotos endoscopicas:



Terceiro grau: As hemorroidas saem ou prolapsam com os esforços para evacuar mas retornam para dentro do reto.


Foto: Paciente sem fazer esforço para evacuar.
Hemoroida: Apaceu após esforço
Hemorroida: 3 grau

Quarto grau: As hemorroidas permanecem fora do reto.

 Externas: As hemorroidas se originam fora do reto, sendo encobertas por pele.

- Quadro clinico:
Sangramento: O sangramento geralmente é indolor, e goteja no vaso sanitário ou mancha o papel higiênico. Na minha experiência clinica foi o sintoma mais importante e frequente nas crianças diagnosticadas com hemorroidas.

Intumescimento no bordo anal: É frequente a mãe referir que após a criança realizar o esforço para evacuar se formar um intumescimento, como uma coroa escura encobrindo parcial ou todo o bordo anal.
 Dor discreta ou inexistente: As hemorroidas geralmente não causam dor ou ardência, quando estiverem presentes poderá está associada a uma proctite ( inflamação do canal anal) que costuma da ardência ou a mesmo a fissura anal.
Coceira: Poderá ter como causa a própria hemorroida que drena uma secreção que irrita a pele perianal, ou pelo papel higiênico, alvejantes e infecção por fungo. Essa inflamação da pele é diagnosticada em medicina como dermatite.
Comentário:
O prolapso ou saída das hemorroidas nas crianças geralmente só ocorrem durante os esforços evacuatórios, mas logo retornam para dentro do reto, diferentemente dos adultos. Então eu concluir, que as formas de tratamento ideal, tratam as hemorroidas dentro do reto.

- Diagnostico:
Exame clinico proctologico: é constrangedor para a maioria dos adultos, o que não é diferente para as crianças. Eu procuro conversar com a criança, distrai-la, e mostrar que tudo está sendo feito para que passe a ter uma vida saudável, sem sangramento, desconforto e dor.


Ilustração: Ilustração, hemorroida interna e externa em azul.




Exame endoscópico: Na criança eu uso um anuscopio desenvolvido para este fim, pequeno, fino, atraumático e que confirmará o diagnostico e indicará a forma de tratamento adequado para as hemorroidas internas e também para as que poderão esta doenças associadas, como a fissura anal.



Foto: Anuscopia
 Normal            Hemorroida.

-Tratamento:
Hemorroidas internas :
 Primeiro e segundo grau:
Alimentação: Consumir fibras + líquidos.

Foto: Guia para os pais, com orientações comportamentais e nutricionais, para um intestino saudável.


     Criança: Estimule o consumo de frutas.


Foto: A nova piramede alimentar proposta pela Organizacao Mundial da Saude.

Comentário: Na pirâmide acima, observar que os carboidratos estão na sua base, e deveram ser ingeridos, pela manhã como fonte de energia. Quando dormimos os carboidratos são usados para manter as nossas funções fisiológicas, e pela manhã precisaremos repor, por isso os pães integrais estão na sua base.

Foto: Oriente a criança para a melhor escolha.


Foto: Geladeira e carrinho de supercado, quanto mais coloridos, mas saudável será a alimentação da criança.



Foto: Prato inteligente, contem 30% de fibras.





Comentário: Na pratica, as verduras e legumes, deveram ocupar, o que corresponde a 30% da circunferência do prato.


Foto: Frutas, fonte de vitaminas, minerais e fibras.

Comentários:
- Não esqueça que as fibras estão na casca das frutas, que geralmente será cortada e jogada na lata do lixo, restando a polpa que contem a frutose, que é um açúcar.
- A fruta deverá ser cortada e os gomos consumidos, na hora, deixar no meio ambiente, decorando a mesa ou na geladeira, perderão o valor nutritivo.


Foto: Banana, escolha o tipo que tem mais fibras.




Comentário: A prata tem maior teor de fibras e potássio. 



Medicamentos: Oral e local, como formula de manipulação, com ação sobre as veias hemorroidárias, que tem a sua melhor indicação nas formas iniciais das doenças proctologicas.




Terceiro grau:
São as de terceiro grau e poderão ser tratadas com anel elástico e/ou cirurgia a laser.
Ilustração: Veja a hemorroida, bolinha arroxeada, com um pequeno anel na sua base.
















Procedimento: Ligadura elástica. 

Foto: Hemorroida de terceiro grau. Tratada com a ligadura elástica, mostrada abaixo.




Ligadura elástica: Um anel de borracha que será colocado na base do vaso hemorroidário, de modo que ela seca e cai de 2 a 14dias. Para esta ligadura utilizo o anuscopio acima referido.


Comentário: Já realizei a  ligadura elástica nas hemorroidas de terceiro grau. Para isso a informação dos pais de que as hemorroidas saem nos esforços para evacuar define a conduta. Essa manobra exige uma experiência , porque eu tive de recolocar a hemorroida para dentro do reto e aí sim realizar a ligadura elástica.   

Foto: A primeira escolha, é por um profissional que tenha experiência de fazer o procedimento em crianças, a segunda é por um centro cirúrgico preparado para este paciente e para o procedimento. Local onde realizo os meus procedimentos. 




Fotos e ilustração do procedimento: As fotos mostram os Instrumentos para a realizacao do procedimento e o anel elástico, no detalhe, colocado na ponta de um dispositico que irá conduzir os anéis até a base das hemorridas.




Foto: Colocação do anel elástico.





Foto: Veja a sequência do que ocorrerá com a hemorroida após a colocação do anel elástico.


Colocação do anel
Secagem: tecido hemorroidario
Queda da hemorroida

Hemorroidas de quarto grau:
São de tratamento cirúrgico. Essas hemorroidas estão fora do reto e encobertas por pele, não retornam para dentro e são raras em crianças. Os poucos casos sintomáticos eu prefiro tratar com o laser.


Foto: Laser.



2- Fissura Anal:
A fissura anal poderá esta presente em qualquer idade e nas crianças é relativamente frequente.


Foto: Fissura anal.


Conceito:
A fissura anal é uma pequena feridinha geralmente de forma triangular, única, presente na parede posterior da abertura anal e localizada sobre a pele ( fora do canal anal) razão pela qual é extremamente dolorida.
Comentário: As crianças que eu tratei com fissura anal, referiram aos pais dor e sangramento retal e na quase totalidade dos casos, estava associada a fezes endurecidas.


Ilustração: Fissura anal e o músculo esfíncter interno, cuja pressão aumentada, associada a uma alimentação inadequada são tidos como as principais causas da fissura anal.




- Causa:
O conceito moderno é que a fissura anal seja resultante de uma diminuição da oxigenação em um determinado ponto na região anal, o que em medicina se chama de ulcera isquêmica. A causa desta diminuição da oxigenação local é o musculo formador do esfíncter anal que se encontra muito contraído ou hipertônico. Então você ( mãe) poderá concluir que a associação de um musculo anal muito contraído com fezes endurecidas e volumosas decorrente de uma alimentação pobre em fibras e baixa ingestão de água resultará no esgarçamento da pele e mucosa do canal anal com aparecimento da fissura.


Ilustração: Procure evacuar confortavelmente, com fezes ricas em fibras e hidratadas.





Comentário:
Essas crianças geralmente sofrem de intestino preso e muitas retém as fezes na ampola retal que se tornam volumosas e de difícil eliminação principalmente se tiver uma fissura anal.

Ilustração: Esforço para evacuar, devido a fezes endurecidas.



Sofrimento: Evite.
Culpado: Fezes underecidas
Evite: Comendo fibras.

Outras causas:
Doenças inflamatórias intestinais:  Crohn
Prurido anal ou Coceira
Leucemias
AIDS
Tuberculose
Cirurgias ou traumatismos anais
Abuso sexual: Geralmente as fissuras são múltiplas


Sintomas:
Dor lacerante, em pontada e acompanhada de perda de sangue vermelho vivo separado das fezes.
A dor decorre do espasmo do músculo formador do esfíncter anal e ocorre porque a fissura fica em cima do músculo irritando o mesmo.

Foto: Sangramento com dor.



Diagnostico:
Independente da idade o medico deverá ter bom senso e delicadeza  na condução da inspeção e toque para uma confirmação diagnostica da fissura anal. O exame clinico de um paciente com fissura deverá ser sem movimentos bruscos pois o paciente já está muito incomodado e agredido pela doença que é extremamente dolorida. Em muitos pacientes só de afastar as nadegas a dor já é intensa, vá com calma porque a fissura esta localizada na pele e portanto na parte externa do canal anal e poderá ser vista assim como a pele ou plicoma, e nestes casos eu não faço o toque.

Endoscopia:
Realizada somente sob sedação e associada algumas vezes com anestesia local para haver um relaxamento adequado do esfíncter anal que se encontra muito contraído ou hipertônico. O exame chama-se anuscopia.

Foto: Anuscopia e exame.



Anuscopio especial: Geralmente eu não preciso fazer a anuscopia , somente pela inspeção, eu vejo a fissura. Mas quando decido fazer, tenho usado um mini anuscopio, adaptado no seu comprimento e largura para tornar o exame o menos traumático possível para a criança.  
Comentário:
Converse com a criança, faça entender que tudo será feito para o alivio da sua dor e que uma equipe da qual os pais fazem parte perseguirá este fim. Eu geralmente não faço a analise endoscópica e somente pela inspeção ou olhando já confirmo o diagnostico.

Classificação:
- Agudas: São as fissuras recentes, que ao exame clinico local apresentam-se doloridas e são formadas por um tecido molinho, de bordos finos, regulares.


       Fissura: Sangramento vermelho vivo.
     -Crônicas: A ferida geralmente é mas profunda, endurecida, fibrosada, com bordos rombos, de cor amarelada pela infecção local e com uma pele rodeando a fissura que em medicina é diagnosticado como plicoma sentinela e na parte interna poderá ter uma glândula inflamada conhecida como papilite hipertrófica.

Foto: Fissura crônica.



Tratamento:
- Fissuras Agudas:
Alimentação: A base do tratamento será a associação das fezes macias com uma boa hidratação, que se obtém com uma alimentação enriquecida com fibras e ingestão de água.

Fotos: Alimentação rica em fibras, fezes macias.

Líquidos: Sempre junto com as fibras.

Medicamentos: 
Capsula de manipulação: Em doses para criança, contem substâncias que estimulam o esvaziamento retal.

Foto: Capsulas de manipulação.


Pomada: Prescrevo uma pomada de manipulação com ação analgésica, antiinflamatoria e cicatrizante.
Calor local: O calor local através de banho de assento atuará relaxando os músculos formadores da bacia ou assoalho pélvico, o que terá uma ação analgésica e cicatrizante sobre a fissura.
Resultado:
Na minha experiência o tratamento clinico teve bom resultado nas fissuras únicas, recentes e para os pacientes que se adaptaram a reeducação alimentar e comportamental.  

Botox: Indicado para o tratamento das  fissuras anais agudas, a toxina é aplicada no músculo esfíncter anal interno em uma quantidade suficiente para diminuir a sua pressão o que determinará a cicatrização da fissura. Será aplicada em sala de cirurgia, sob sedação em quatro pontos do musculo esfíncter anal.              





Fissuras Crônicas:
E de tratamento cirúrgico. Eu retiro a fissura e diminuo a pressão do esfíncter com o laser.
Resultado:
Bom na quase totalidade dos casos.


Foto: Cirurgia.





3- Abscesso Anal:
São coleções purulentas que se formam ao lado da parede do reto, sendo de ocorrência comum em crianças, principalmente nas que apresentam processos inflamatórios e infecciosos da pele perianal por fraudas, distúrbios da evacuação, diabéticas, estreitamento anal, imunodeprimidas, doença de Crohn, leucemia e AIDS.

Foto: Abscesso perianal.



Causa:
Geralmente a formação do abscesso começa na inflamação de uma pequena glândula dentro do reto pelas bactérias das fezes. A glândula se tornará um abscesso que crescerá na direção da nadega onde acabará drenando, através de um pequeno orifício externo uma secreção purulenta para o exterior causando um grande alivio para os pacientes.


Foto endoscopica: Glândula infectada pelas bactérias das fezes que dará origem ao orifício interno das fístulas. 





Comentário: A não retirada desta glândula e orifício interno foi a principal causa que eu encontrei de insucesso nos pacientes que eu recebi na minha clinica para realizar nova cirurgia,  operados em outros hospitais. 


Diagnostico:
Geralmente uma coleção ou abaulamento doloroso na região perianal.  Eu costumo confirmar, somente fazendo uma inspeção local.

Comentário:
Muitas vezes o abscesso é muito profundo, chamado em medicina de isquiorretal  e só será  detectado pela ressonância magnética pélvica.

Tratamento:
É cirúrgico com drenagem associada a antibioticoterapia e deverá ser feita imediatamente após a confirmação diagnostica porque a infecção poderá evoluir rapidamente para a região perineal. O cirurgião geralmente deixará um dreno que será retirado entre 7 a 10 dias.

Evolução: Após a retirada do dreno a cicatrização total da cavidade deixada pelo abscesso ocorre em aproximadamente 70% dos casos. Os 30% evoluíram para uma fistula perianal que será abaixo descrita.


4- Fístula perianal:
Pude observar na minha clinica que a fistula perianal teve uma incidência maior nos meninos do que nas meninas. É formada por um trajeto que comunica a luz do reto com a pele perianal e dois orifícios. Um orifício esta dentro do reto e representa o exato local onde a doença se iniciou, razão pela qual deverá ser sempre obstruído ou retirado pelas diferentes formas de tratamento das fistulas na atualidade.



Ilustrações: Formação do abscesso e fístula perianal.




Comentário: Dr. Paulo Branco
Os casos de fistula que me foram enviados e que haviam sido operados em outras clinicas com permanência da doença, pude comprovar que o orifício interno não foi retirado e a fistula se formou novamente a partir do orifício interno deixado na cirurgia anterior.


- Causas:
Abscesso: Em cerca de 93% dos casos as fístulas perianais se originam em um abscesso perianal.
Traumas
Cirurgias anorretais anteriores
Tuberculose
AIDS
Doença de Crohn
Foto: Crohn.


Comentário: Dr.  Paulo Branco
Entenda que a fístula decorreu do abscesso e que as bactérias das fezes poderão entrar no trajeto fistuloso pelo orifício interno da fistula, descrito acima, e formar um novo abscesso que representa portanto a complicação mas frequente da fistula perianal, cuja drenagem de secreção purulenta ou muco de tempos em tempos incomoda, sendo uma informação importante referida pelos pais no meu consultório.


- Classificação:
O ponto crucial e importante para se  classificar o trajeto da fístula é saber qual a relação do trajeto da fístula com o músculo formador do esfíncter anal, então leia abaixo sobre os trajetos:
1- Superficial ou subcutâneo:
A fístula passa na frente do músculo.
2- Interesfincteriana:
É o tipo mais frequente ou comum.
3- Transesfincteriana:
E a mais temida pelo risco de incontinência anal após a cirurgia.
4- Supra-esfincteriana:
Acima do músculo esfíncter anal.
5- Extra-esfincteriana:
Não tem relação com os músculos esfíncteres anais, são de diagnostico mas difícil e exigem muitas vezes exames radiológicos especiais para a identificação do trajeto.
6- Múltiplas:
São vários trajetos.

Ilustração: classificação da fístula perianal.




- Sinais e sintomas:
Geralmente os familiares referem historia de um abcesso anterior que drenou ou foi drenado cirurgicamente e a perda de secreção  purulenta ou muco pela abertura anal ou através de um orifício situado na pele da região perianal.


Foto: Orifício externo da fístula, com drenagem de secreção.  






Exames:
Se eu tenho duvida ou se quero classificar a fístula, faço ou solicito:
1- Anuscopia: É uma analise endoscópica do canal anal, linha pectínea, glândulas anais e reto distal. Como as fistulas se originam na infecção de uma glândula anal, essa será facilmente identificada por um medico que saiba ou seja acostumado na analise desta região. Eu costumo ver uma glândula avermelhada e também a drenagem de secreção amarelada pelo orifício da glândula comprometida.


Foto: Anuscopio



2- Ressonância Magnética:
Identificará e classificará o trajeto fistuloso. Eu peço quando tenho duvida diagnostica e para os casos complicados.

3- Fistulografia:
Não vejo mas sentido para este exame.

4- Cateterismo do trajeto:
Eu idealizei um guia metálico de ponta romba, pouco traumático do tipo encurvado, que facilita a identificação e retirada cirúrgica da fistula e com menor risco de lesão muscular durante a cirurgia.
Esse instrumento, me permite sempre a retirada de todos os componentes da fístula é a principal causa de insucesso deste procedimento.

Foto: Cateterismo do trajeto, com um guia metálico, desenvolvido para este fim.


-Diagnostico:
Geralmente eu faço o diagnostico somente pela inspeção e palpação da região perianal. A presença do orifício que geralmente é bem visível associada a palpação de um cordão fibroso são suficientes para que eu confirme o diagnostico.


Ilustração: Palpação do trajeto fistuloso.





- Tratamento:
O tratamento definitivo da fístula perianal será a sua retirada cirúrgica, que eu tenho feito com o laser e sob anestesia local e sedação. Eu sempre tenho a preocupação de identificar todos os seus constituintes, orifio externo, trajeto e principalmente o orifício interno que se deixado permitirá a formação de um novo trajeto fistuloso. Se o tratamento for realizado dentro de padrões cirúrgicos adequados a continência não será comprometida.

Foto: Laser.





5- Cisto Pilonidal:Conceito:
É uma doença infecciosa presente na região sacrococigena de causa adquirida. Manifesta-se geralmente como uma cavidade que contem no seu interior secreção e um tecido de reação a presença de pelo, chamado de granuloma. 



Incidência:
Tem maior incidência na raça branca, nos hirsutos ( pelo em excesso ), nos adultos jovens, do sexo masculino, em uma proporção de 2:1 em ralação ao sexo feminino 

Causas: 
Existem varias hipóteses para explicar sua provável causa adquirida, e a que parece mais aceita e divulgada, são os pelos:
Pelos: Estes por sucção passariam da superfície da pele para o tecido gorduroso abaixo dela, e a seguir provocariam uma reação inflamatória intensa, infecção e formação do cisto.

Ilustração: Origem, pelos invertidos.



Orifícios: Saída de pelos.


Sintomas:
Na fase cronica ocorre um abaulamento na região do cisto, acompanhada por orificio por onde drenar secreção com dor local, principalmente quando submetidos a alguma forma de pressão local. Alguns pacientes já me referiram perda ou eliminação de pelos pelos orifícios da fístula. Como se trata de um processo supurativo poderá haver febre. 

Ilustração: presença dos pelos e o abaulamento do cisto.





Diagnostico
Geralmente o diagnostico é muito traquilo e feito somente pela infecção local, na qual os orifícios estão bem visíveis. Na fase crônica há eliminação da secreção mucosanguinolenta ou mucopurulenta.

Tratamento:
É cirúrgico. 
Eu sempre retiro o cisto com o laser, sob anestesia local e fecho a ferida. Sempre faço uma depilação em uma área de segurança e recito antibiótico.

Depilação: Atendimento, Laser, sala de cirurgia equipada e técnica cirurgica e tecnologia adequada para a técnica fechada. 


Técnica fechada.











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