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quinta-feira, 27 de setembro de 2012

Proctologia: Queimação e dor anal aguda e cronica


Proctologia: Dor Anal aguda e crônica
Proctologista: Dr Paulo Branco
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Queimação  e dor anal:
O objetivo de colocar este tema no meu site  foi a carência de informações e orientações sobre o diagnostico e formas de tratamento das inúmeras patologias responsáveis pelo sintoma dor.  Muitos pacientes procuram a minha clinica angustiados pela dor em queimação incapacitante e referindo ter passado por outros médicos proctologistas e sem nenhum diagnostico concluído. Alguns pacientes referiram ter realizado cirurgia sem apresentarem com tudo nenhuma melhora da dor, isto foi consequente na minha opinião de um diagnostico errado e forma de tratamento inadequada. Estes pacientes geralmente não realizam os exames adequados para o diagnóstico da sua enfermidade e consequentemente o tratamento será equivocado.

Centro de Tratamento da dor anal:
Tenho associado orientações nutricionais, uso de antiinflamatórios locais, enemas apropriados, associados à fisioterapia sobre a musculatura pélvica com o objetivo de relaxamento, contração e reeducação representam o tratamento ideal.
A dor perineal apresenta-se como um sintoma subjetivo, muitas vezes difícil de esclarecer.  A sua causa, conta em muitos casos, com a participação de fatores emocionais, sociais, culturais, tamanho da lesão e localização para ser percebida pelos pacientes e investigado pelo medico proctologista.
- Orgânicos: Traumas, inflamações (tendinites), diminuição do fluxo sanguíneo e tumores.
- Funcionais: Determinadas por estímulos (mecânicos, térmicos e químicos) que estimulam os nervos do períneo gerando a dor.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Afastadas as causas mais comuns da dor anal, como por exemplo, a fissura anal, o medico devera esta preparado para diagnosticar as outras afecções que entram seguramente como diagnostico de exceção da dor anal. Geralmente estes pacientes já passaram por vários médicos e continuam sem um diagnostico e sofrendo com a dor anal.


Classificação:
São classificadas em três grupos diferentes de acordo com a característica da dor:
1-     Proctalgia fugaz:
De causa desconhecida tem sido associada a um componente psíquico (depressão e ansiedade) e a espasmos dos músculos do períneo chamados elevadores do anus e cólicas decorrentes da contração do intestino grosso detectadas por um exame chamado  manometria anorretal realizada na fase aguda da afecção  ou durante os episódios de dor. Alguns autores reforçam uma predisposição genética por encontrarem alterações histológicas ou teciduais em famílias portadoras da proctalgia fugaz. Esta alteração anal tormentosa tem inicio súbito e não tem causa aparente. Pode ocorrer durante o dia, mas e mais freqüente a noite, quando pode perturbar o sono do paciente e acordá-lo bruscamente durante o sono.  E descrita como uma sensação extremamente dolorosa, localizada de 5 a 10 cm dentro do reto, semelhante a uma cãibra, torção que persiste por poucos minutos e então desaparece espontaneamente. O exame de toque não detecta nenhuma anormalidade no canal anal, porem muitos pacientes referem dor ao toque retal, na abertura anal pela contração do músculo esfíncter anal e principalmente no lado esquerdo do reto, para sua melhor compreensão e que este toque e feito  no músculo elevador do anus, acima referido, que se encontra espastico, contraído e inflamado( tendinite). O exame endoscópico apresenta-se normal. Para alguns autores a proctalgia e a associação:
- Da Síndrome dos Intestinos Irritável: Nesta síndrome o paciente tem dor abdominal em cólica, estufamento abdominal por gases e dificuldade na eliminação destes gases.
- Mialgia (dor) dos músculos formadores da pelve.
- Espasmo ou contração dos músculos formadores do esfíncter anal.

Incidência:
E mais comum em mulheres entre os 30 e 50 anos, que sofreram cirurgias ginecológicas e nos homens uma historia de inflamação na próstata (prostatite) parece ser um fator predisponente.

Diagnostico, será feito:
- Quadro clinico: Sintomas
- Exames complementares:
Endoscopia retal: Geralmente e normal.
Manometria anorretal: Poderá indicar um aumento da pressão do músculo esfíncter anal

Critérios diagnósticos para a proctalgia fugas:
1-  Dor localizada no anus ou na região inferior do reto, de caráter recorrente
2-  Episódios com duração de segundos a minutos e
3-  Ausência completa de dor entre os mesmos

Tratamento:
- E inespecífico e visa relaxar a musculatura perineal que determinara o alivio da dor.
- Calor local: Tem ação relaxante.
- Antiinflamatórios e relaxantes musculares.
- Antidepressivos.
- Pomada especifica que relaxa o esfíncter anal.
- Botox: Injeção da toxina no esfíncter anal que determinara também o seu relaxamento.
- Triancinolona com xilocaína: Injetados dentro dos músculos elevadores, nos pontos mais doloridos revelados pelo toque retal, para tratamento da tendinite.
-  Serotonina intestinal: Devera ser elevada  com medicamentos por via oral para os pacientes que apresentam a Síndrome dos Intestinos Irritável que antigamente era chamada de Colite.
- Exercícios de relaxamento para os músculos perineais: Apresenta bom resultado nos pacientes com antecedente de inflamação prostática e cirurgias perineais.


Dor anal crônica ou Síndrome dos Elevadores do anus:

Sinonímias: Espasmo dos elevadores, Síndrome puboretal e mialgia pélvica.
         E uma dor referida na região anorretal como em queimação, peso e pressão que se irradia para o glúteo e que aumenta quando o paciente permanece sentado ou deitado por longos períodos de tempo e alivia ao levantar.  Poderá esta relacionada a diferentes procedimentos cirúrgicos ginecológicos e urológicos. A causa exata e desconhecida, porem fatores psíquicos estão presentes em 75% dos pacientes como a ansiedade e 83% tinham antecedentes de cirurgias pélvico-perineais. Embora estes fatores tenham uma participação ou envolvimento importante com este tipo de dor, alguns autores relataram que 75% destes pacientes tinham o intestino preso associada a uma contração paradoxal do músculo anal, isto e o esfíncter (músculo) anal invés de esta relaxado para as fezes saírem, estava contraído, dificultando assim a saída das fezes classificando o paciente como constipado.  


Diagnostico:
Toque retal:
Poderá ser confirmado pelo toque extremamente doloroso em alguns pacientes, principalmente no lado esquerdo do reto.

Exames:
Eletromiografia: Estuda os músculos esfincterianos e os elevadores do anus.
Defecografia:
- Mostra a dilatação do reto
- Mostra a persistência do canal anal fechado durante o esforço para evacuar
- Demonstra o esvaziamento retal retardado e incompleto
- Permite a mensuração do ângulo anorretal que esta intimamente relacionada à atividade muscular esfinetriano

           
Critérios diagnósticos para síndrome do elevador do anus:
Pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivos, nos últimos 12 meses precedentes de:
1-  Dor retal recorrente
2-  Episódios de pelo menos 20 minutos de duração e
3-  Exclusão de outras doenças que poderá da dor retal, como isquemia, doença inflamatória intestinal, criptite, fissura, abscesso anal, prostatite e ulcera retal.

 Tratamento:
Não há um tratamento único.
- Dieta rica em fibras e água
- Calor local
- Laxantes e lubrificantes das fezes: Óleo Mineral
- Massagem retal vigorosa dos músculos elevadores sob anestesia
- Analgésicos e ansiolíticos
- Pomadas locais: Pomadas deveram conter substancias que relaxam o esfíncter anal
- Botox: Aplição de 10U da toxina em cada quadrante da circunferência anal


- antiinflamatório injetado no músculo:
Kang relacionou a dor anal crônica com a tendinite (inflamação) dos músculos elevadores e preconizaram a injeção de acetato de triancinolona associada a lidocaína no ponto mais sensível do músculo acima referido, identificado pelo compressão digital. Esse autor realizava de uma a três sessões no intervalo de duas semanas e obteve boa resposta em 35% dos casos, dor leve em 37% e uma resposta pobre em 19% e ausência de resposta em 8,7% dos casos.
Pontos mais sensíveis ou dolorosos do reto:
Parede esquerda do anus: 71,2%
Parede direita: 3,8%
Parede posterior: 25%




Comentário: Dr. Paulo Branco
A triancinolona tem sido a técnica de primeira escolha por ser simples rápida e quase sem complicações.

- Eletroestimulação:
Mecanismo de ação:
Consiste na utilização de corrente elétrica oscilante de alta voltagem e baixa frequência, administrada por sonda retal, que induz a fasciculacao e fadiga dos músculos elevadores do anus, impedindo o espasmo e facilitando as evacuações.

O que se espera da eletroestimulação:
- Esta técnica esta indicada sempre que respostas fisiológicas forem desejadas, como:
-Relaxamento: E o objetivo a ser alcançado nesta patologia.
-Contração
-Analgésica: Incremento na produção de endorfinas que atuam como analgésico local
-Aumento no requerimento de fibras
-Estimulação circulatória
-Eliminação de resíduos
- Indicações:
Insuficiência dos esfíncteres anais
Incontinência anal
Dor pélvica crônica

- Contra-indicações:
Infecção urinaria
Inflamação vaginal
Gravidez
Tumores
Menstruarão
-Na dor pélvica crônica:
O objetivo e o relaxamento da musculatura perineal:
As sondas deveram ser colocadas por via retal o mais perto possível dos músculos elevadores do anus, se possível em contato direto. A frequência a que será submetido o músculo devera ser aquela que não determine a fadiga do mesmo, mas sim uma contração ou tônus normal.
Resultados da eletroestimulação:
 Bom resultado:
Inicial: 90%
Em longo prazo: 43%

3-Coccigodinea:
Causa:
Não esta completamente esclarecida, porem tem sido associada a:
- Traumatismos em menos de 5% dos casos
- Infecções anorretais e geniturinárias
- Cirurgias proctologicas
- Alterações psicológicas
          
Quadro clinico:
Dor:
E espastica e associada a uma sensação de desconforto na região do sacro e cóccix, queimação e aumento da sensibilidade na pele sobre a região, podendo haver irradiação da dor para a região anal, reto, parte posterior das coxas e região lombar. Referem os pacientes que  a dor se mantêm quando estão sentados ou de PE e que sede completamente quando em decúbito.

Incidência:
E mais frequente na quinta década de vida e em mulheres. Esta maior incidência em mulheres tem sido atribuída à disposição anatômica da pelve, que torna o cóccix mais exposto a traumatismos. 
 Associação:
A sua associação com a depressão e ansiedade foi descrita por diversos autores pelo desaparecimento da mesma com a administração de antidepressivos.

Tratamento:
Calor local
Analgésicos
Antiinflamatórios
Mio relaxante
Corticoides: Infiltração nos locais dolorosos

Conclusão:
As dores perineais podem ter varias origens, onde podemos observar a associação de fatores neurológicos e traumáticos a comportamentos psicológicos. Na minha experiência a qualidade de vida a que os pacientes são submetidos pela dor, muitas vezes persistente, representa o principal desafio para médicos e pacientes.

2-     Anismo ou discinesia dos músculos pélvicos
Esta síndrome tem causa desconhecida e esta presente em 50% dos pacientes com obstipação intestinal. Se caracteriza pela contração ou espasmo dos músculos em volta do canal anal que deveriam esta relaxados durante a evacuação para a passagem das fezes e estão contraídos determinando um quadro clinico conhecido como obstrução intestinal  funcional, isto e não há uma doença causando a obstrução, mas sim um músculo contraído.

Quadro clinico:
Nas manifestações clinicas desta síndrome fazem parte sintomas de obstrução intestinal com esforço para evacuar, tenesmo e sensação de evacuação incompleta, além do uso de supositórios, enemas e uso de manobras para induzir as evacuações.

Exame físico:
O toque retal muitas e doloroso porque o esfíncter em vez de esta relaxado, esta contraído. Diante da historia clinica o medico devera fazer uma lubrificação adequada para um toque retal suave.

Exames complementares:
Deveram ser solicitados os exames que confirmem:
- O aumento da pressão do músculo puboretal e do esfíncter externo
- Dilatação e tempo de esvaziamento do reto
- Inervação retal

Critérios para o diagnostico desta síndrome:
1-  Geralmente ocorre em constipados
2-  Os exames confirmam a ausência ou inadequado relaxamento da musculatura pélvica, durante o esforço para evacuar em tentativas repetidas.
3-  Evidencias de evacuações incompletas

             Tratamento:
              Pomadas locais com antiinflamatórios
               Antidepressivos que atuam relaxando os músculos
               Exercícios de relaxamento pélvico
               Eletroestimulação para produzir relaxamento
                Biofeedback.


































10 comentários:

  1. Obriago O Dr. Tem um Ótimo Blog Ajuda Muitas Pessoas "Nós Só temos a agradecer



    Att. Lucas Souza

    Salvador Bahia Brazil

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  2. Excelente matéria,estou vivendo dias terríveis com uma dor na região inferior direita e depois de vários médicos e exames parece que achei uma possível causa..preciso urgente de melhorar,
    Obrigada Doutor

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  3. Olá Doutor, há uma semana fiz cirurgia de períneo e levantamento do útero, no quarto dia comecei a sentir uma sensação de peso anal, o que pode ser? Agradeço se for respondida, atenciosamente Quelen.

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  4. Olá Doutor,

    Fiz uma histerectomia total em abril de 2012 devido a um câncer de ovário e, agora, estou sentindo um peso na região anal, uma dor e latejamento na região do quadril, principalmente quando estou sentada. O que o senhor indica?

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  5. Olá doutor tenho uma dor que queima geralmente nas madrugadas, passo a pomada mas nada passa a dor, as vz a sensação é de que até a vagina está doendo...o que pode ser ?Obrigada

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  6. Dr. Estou com uma dor no anus onde é exatamente igual a dor de contração para ter filho, só não é tão forte quanto e tambem sua intensidade não é aumentada, e na região pelvica ou melhor nos flancos sinto queimar, realizei, us ab total, e não houve alteração, fui orientada a procurar o procto, pois caracteriza-se do intestino, é isso mesmo, como proceder, grata!

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  7. Dr. Estou realmente, enquadrado em vários itens do seu comentario. O meu problema em si, está o fato de ao ir ao banheiro, venho procurando de uma forma ou de outra fazer muito esfôrço çpara evacuar.Ultimamente, venho sentindo muita queimação e ardência na região do reto, contudo venho já usando inúmeros medicamentos sem sucesso. Em 2000 fui submetido a uma cirurgia de hemorroida, foi horrível.Por vezes faço algumas vezes chá-de-bico para evacuar, quando sinto que há um certo estreitamento dificultando a saida das fezes. Gostei muito do seu comentário. Agnaldo agradece.

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  8. Estou há, a um mês tentando me livrar de uma dor intensa no ânus. Em 2009 passei por uma esfincterotomia e fiquei bem até o dia 22 de maio desse ano. Já afui a 2 pro tologistas usei 3 pomadas, estou fazendo banho de assento e algum tempo depois que evacuo a dor vai aumentando e se, o qdo uso bolsa de gelo sinto mais alivio. A dor se estende para o lado direito das nadegas. Alguma idéia do que devo fazer para Melhorar?

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  9. sinto muita dor e queimação no lado esquerdo do reto e essa queimação ela vai com que vai para dentro do canal da urina ate o reto eu tenho muito gazes eu acordo a noite sentindo dor e queimação e fica por alguns minutos e depois passa,me orienta e a minha digestão e pessima ja procurei um gastro eu não sei mais oque fazer

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  10. Bom dia doutor, tenho a alguns anos uma dor crônica, e se apresenta principalmente durante a noite, acorde de madrugada pra evacuar e aí então a dor alivia, não melhora, mas alivia, tenho muitos gazes e apresento ardência no momento da evacuação. É uma dor alucinante, que irradia pra coluna. Se o sr puder me ajudar, me orientar, serei grata.

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