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quinta-feira, 24 de julho de 2014

Hemorroida: Escolha da cirurgia para cada grau da doença hemorroidaria.

Escolha da técnica cirúrgica para cada grau de hemorroida, Minipex ( Doppler), grampeador e Laser. 

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Cirurgia da hemorroida:
Apesar das várias modalidades e formas de tratamentos existentes para as hemorroidas nos seus diferentes graus, a cirurgia parece ter o melhor resultado para a forma mais avançada desta patologia. O bom resultado do tratamento cirúrgico  parece ter uma relação direta com uma indicação criteriosa e bem feita, uma técnica adequada para cada caso, a menos agressiva possível para os pacientes, e uma boa orientação quanto aos cuidados comportamentais e nutricionais pós-operatórios. É fundamental que o cirurgião proctologista tenha um conhecimento adequado da fisiopatologia e das várias formas de apresentação clínica da doença, domínio sobre as modalidades de terapias não cirúrgicas, esteja familiarizado com a anatomia da região anorretal, preparo e habilidade técnica aliados a uma grande experiência.
Atualmente, calcula-se que 10% a 20% dos portadores de hemorroidas sintomáticas, sejam beneficiados com o tratamento cirúrgico, sendo que a maioria dos pacientes, 80% a 90% sejam tratados adequadamente pelas formas não cirúrgicas, como medidas clinicas, alterações comportamentais, mudanças nos hábitos alimentares, ligadura elástica, isoladamente ou associados ao tratamento cirúrgico.


Ilustração: Hemorroida interna.

Coxim de vasos hemorroidários:
Classificação das hemorroidas internas:


Técnicas cirúrgicas:
As hemorroidas com indicação de tratamento cirúrgico, são as externas, que não responderam ao tratamento clinico e as internas de quarto grau, essas são formadas por um componente interno, mucoso, ponto de origem do vaso hemorroidário responsável pela formação da hemorroida e um componente externo formado por pele. Essa pele incomoda muitos pacientes pela dificuldade de higiene, irritabilidade, coceira, dermatite e para alguns, altera a estética da pele perianal.


Hemorroida: grau IV.



Conclusão: A técnica cirúrgica ideal será aquela que trata os dois componentes da hemorroida de quarto grau. O mucoso, que é formado por um coxim, que contem no seu interior, vasos, nervos, tecido conjuntivo ou areolar que fica congesto, intumescido e inflamado que poderá da sangramento, ardência, dor e sensação de peso anal e a pele, pelinha ou plicoma, fonte de reclamação e descontentamento de muitos pacientes, principalmente as mulheres.


Técnicas:

-       -  Minipex ( Desarterialização), PPH ( grampeador)  e laser:
Acho que estas técnicas tem a sua melhor indicação para coibir o sangramento causado pelas hemorroida de II e III grau e na correção do prolapso pequeno e médio  característicos das hemorroidas de III grau. Nas hemorroidas de grau IV, essas técnicas que resolvem essencialmente a congestão dos plexos varicosos, sangramento e prolapsos menores, deixam inalterados as pelinhas externas ou plicomas presentes nas hemorroidas de IV grau e ao contrario do que muitos autores referem essas pelinhas geram sintomas aos pacientes. Eu já tratei de pacientes  que se sentiram desconfortáveis com a presença da pele em si, e pela dificuldade de higiene que poderá gerar  coceira, dermatite, dificuldade de higiene e eu tive de tira-las com o laser sob anestesia local. 


- Minipex: Descrição da técnica.
Consiste na ligadura dos ramos da Arteria retal superior, identificados pelo Doppler que será colocado na luz do reto acoplado a uma sonda. A vantagem desta técnica é que não retira tecido , consequentemente não tem cicatrizes, e não altera a anatomia da pele perianal, Consistindo nos seguintes passos:

1- Identificará os ramos da artéria retal superior com o Doppler:


Doppler:
Sonda com o Doppler:




2- Ligadura dos ramos artérias, com fio de sutura apropriado, e redução do coxim mucoso, mucopexia:


ligadura da artéria e redução do prolapso





- PPH: 
Consiste na transecção da mucosa do reto por um Grampeador, com o objetivo de ligar as artérias retais formadoras das hemorroidas internas. Indicado para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de grau III. Tem a vantagem de não retirar mucosa e pele perianal, consequentemente os pacientes terão menos dor no pós-operatório, e a desvantagem de não retirar as peles ou plicomas que estão fora da abertura anal, caracteristicos das hemorroidas de grau IV, e a presença dos grampos poderá da sintomas e já tive pacientes que queriam retirar os grampos, por não gostarem da sensação de telos no reto. Eu não faço e não indico para os meus pacientes, porem é uma técnica usada para o tratamento das hemorroidas de grau III.




Grampos:




- Laser de CO2: 
Indicado para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de grau III, IV, a cirurgia poderá ser feita sob anestesia local e sedação, tem a vantagem da economia de tecido pelo propio principio físico do laser, gerando menos dor e segundo trabalhos científicos com cicatrizacao mais rápida. O limite é o custo elevado.

- Laser + Ligadura Elástica :
Indicacao: Hemorroidas de IV grau:
Tenho usado simultaneamente a ligadura elástica para tratar o componente mucoso e o laser para retirar as pelinhas ou plicomas sob anestesia local.
Importante para a sua compreensão:  Na minha experiência a ligadura elástica trata o sangramento, e diminui de forma acentuda o prolapso ( saída da hemorroida ), facilitando com isso a retirada destas com o laser.    



Laser:















 Técnica da hemorroidectomia híbrida: Laser + Anel elástico.

Instrumentos: Ligadura.
Anel elástico:

Laser: Retirada dos Plicomas.




Conduta na minha clinica para tratamento das hemorroidas:



Classificação das hemorroidas internas:


1- Grau I: Alimentação com 30% de fibras, associada a ingestão de 2l de líquidos, associada a mudanças de alguns hábitos e comportamentos, escritos em uma apostila que será dada aos pacientes atendidos na clinica.



Alimentação: Fibras.



2- Grau II: Os mesmos cuidados referidos acima para as hemorroidas de grau I, acrescido da possibilidade de associar a ligadura elástica para os casos que persiste o sangramento, mesmo com todas as orientações. Sempre para chegar a esta indicação  eu faço na consulta uma anuscopia.

Anuscopia:


3- Grau III: Tenho indicado e preferido primeiro a desarterializacao guiada por Doppler, Minipex, mas se a pele fora, o Plicoma for muito grande eu prefiro a cirurgia a laser.




4- Grau IV: Prefiro a cirurgia a Laser.










segunda-feira, 21 de julho de 2014

Hemorroida: Cirurgia sem corte, e nem cicatrizes.

O Dr. Paulo Branco descreve a nova cirurgia para hemorroida, sem corte e sem retirada de tecidos o que significara menos dor, ausência de cicatrizes e manutenção da anatomia da pele perianal.


Viver mais e sem hemorroida: siga.
                         

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Renata





















Hemorroida:
1-        Conceito:
Definir a palavra  hemorroida como doença não é o correto, porque este é o nome das veias que formam os plexos venosos hemorroidários,  existentes na anatomia humana normal.  Ocorre que quando há congestão, dilatação e aumento destes plexos venosos, formando emaranhado de vasos na camada submucosa ou subcutâneo ( pele) constituem o que chamamos de mamilos hemorroidários, que podem ser internos, externos e mistos.


Hemorroida: Na anatomia humana normal.




2- Causas:
Não há ainda uma causa completamente conhecida para a origem das hemorroidas, mas existem hábitos e comportamentos onde se observa uma incidência maior, tais como:
- Predisposição familiar, porém não hereditária;
- Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todos os dias, no mesmo local, passa o dia inteiro segurando e quando chega em casa faz uma tremenda força para evacuar tudo de uma só vez, o que determinará um aumento na pressão na luz retal, dificultando a drenagem do sangue no interior das veias, com posterior estase e dilatação venosa;

Fezes endurecida + esforço:



- Alimentação pobre em fibras ( verduras, legumes e principalmente alimentos integrais) e pouco liquido;


Pirâmide Alimentar Atual:





- Prolapso ou saída anormal das hemorroidas, durante a evacuação, pelo esforço evacuatório excessivo;






Abaixo: Saida com o esforço.






- Dificuldade do esvaziamento do sangue dos vasos hemorroidários durante a evacuação, com consequente congestão e dilatação dos vasos formadores dos chamados coxins hemorroidários.

Vasos hemorroidairos congestos: 



- Fatores desencadeantes ou agravantes: Intestino preso ou constipação intestinal, diarreia crônica, gravidez ou abuso de laxantes.


Gravidez: 
Laxantes:Uso abusivo.





Teorias que tentam explicar a causa das hemorroidas:
- Das Veias varicosas: Justificada por fatores que dificultam o retorno ou drenagem do sangue das veias pelo aumento da pressão abdominal observada nos obesos, e pela posição ortostática ou de pé que ficamos diariamente;

- Hiperplasia vascular: Aumento e transformação dos vasos formadores dos coxins hemorroidários;

- Teoria hemodinâmica: Há um hiperfluxo ou enchimento de sangue precoce das veias, consequente a fístulas arteriovenosas na submucosa retal, a nível dos coxins. Um aumento do fluxo arterial ou uma diminuição da drenagem venosa determinam uma hipertensão com consequente hiperplasia e aumento do volume. A dilatação dos coxins hemorroidários facilita a sua saída ou prolapso durante as evacuações sob esforço. O aumento da pressão dos plexos hemorroidários facilita a ruptura das anastomoses arteriovenosas, que podem sangrar espontaneamente. A cor vermelha do sangramento referida pelos pacientes após as evacuações confirma a origem arterial do sangramento.






- Teoria mecânica ou degenerativa: Há uma degeneração dos tecidos que seguram ou sustentam os coxins mucosos acima da linha denteada ou dentro do reto, o que determinará o seu prolapso ou saída. Este prolapso da origem a classificação das hemorroidas internas em  4 graus.


Prolapso dos coxins:

Classificação das Hemorroidas Internas:

Comentário:
As pesquisas e evidencias cientificas sinalizam para a teoria do deslizamento dos coxins arteriovenosos. Essa teoria associada a dificuldade ou esforço para evacuar fezes endurecidas, acabaram por determinar a saída progressiva ou deslizamento dos mamilos hemorroidários, com aparecimento de sintomas decorrentes da exposição e trauma sofrido pela mucosa do mamilo, como sangramento, peso anal, ardência e irritação da pele perianal, dermatite com prurido muitas vezes intenso. Essa teoria representa a base para as principais formas de tratamento moderno do prolapso hemorroidário como o laser, PPH e o HAL ( ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler).

3- Sintomas:
- Sangramento: O sangramento vermelho vivo, geralmente indolor, que aparece após a evacuação, e que mancha o papel higiênico, muitas vezes é o único e o principal sintoma das hemorroidas.

Sangramento: vermelho vivo.


- Ardência e pontada
- Sensação de peso anal
- Prurido ou coceira na pele perianal: O prolapso ou saida da mucosa poderá drenar um muco, que irritrá a pele perianal, dando uma dermatite com coceira.

Comentário:
A parada do sangramento, representa a principal  indicação e o objetivo das diferentes formas de tratamento das hemorroidas.

4- Classificação:
Na minha opinião, a indicação correta de um determinado tipo de tratamento clinico ou cirúrgico para as hemorroidas será fundamentado em uma  classificação correta para as hemorroidas, que resultará de uma boa interpretação dos sintomas, do grau de prolapso e da realização de uma anuscopia durante a consulta.   


Endoscopia:




Comentário:
Como atualmente as consultas geralmente são muito rápidas ( plano de saúde) os sintomas são pobremente interpretados e quase nunca se faz uma anuscopia durante a consulta, e a melhor forma de tratamento poderá não ser indicada naquele momento.
Classificação das Hemorroidas Internas, quanto ao prolapso dos mamilos:
1 grau: O mamilo hemorroidário não prolaba ou sai com a evacuação ou aos esforços.




2 grau: quando o mamilo hemorroidário interno prolaba com o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo espontaneamente cessado esse esforço. 




3 grau: O mamilo sai ou  prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal.

Manobra digital:


4 grau:  É aquele mamilo interno prolabado, permanentemente, para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal.



Comentário: A critica a essa classificação, é que a mesma só considera o prolapso ou saída da mucosa anal e não considera os sintomas referidos pelos pacientes e nem o componente pele das hemorroidas. Eu concordo porque, na minha experiência clinica, existem pacientes com hemorroidas de graus III/IV sem sintomas e hemorroidas iniciais com sangramento que coloca pacientes em pânico. Devemos tratar os sintomas e são esses seguramente que indicam as diferentes formas de tratamento clinico ou cirúrgico.



HAL: Tratamento da hemorroida pela ligadura da artéria hemorroidária guiada pelo Doppler.
Morinaga et al, descreveram, pela primeira vez essa nova técnica para o tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, os autores descreveram a disposição do proctoscopio acoplado ao probe-Doppler, com o objetivo de localizar e ligar as artérias hemorroidárias internas.

Proctoscopio: com Doppler.


- Procedimento:
Existe uma artéria chamada de retal superior, que ao chegar no reto, na parte distal deste, se ramifica, formando juntamente com pequenas veias, tecido areolar ou de sustentação os chamados coxins hemorroidários

Artéria Retal Superior:








Esses ramos arteriais, em numero de 6 a 8 dispostos como em números impares na circunferência retal ( 1,3,5,7,9,11), poderão ser detectados ou audíveis pelo Doppler acoplado na extremidade de um probe ( sonda), que será introduzido pelo proctologista na luz do reto através de um anuscopio especialmente desenhado para este fim. A artéria detectada pelo Doppler, será ligada ou amarrada pelo cirurgião com um fio absorvível e com agulha adequada para esta técnica. Após ligadura da artéria, poderemos passar novamente o Doppler para comprovação de que a artéria realmente foi ligada. O mesmo procedimento de ligadura arterial se repete em toda a circunferência retal para os outros ramos arteriais.  No ponto inicial do fluxo arterial detectado pelo Doppler, será dado um ponto em X e será feito uma sutura continua até aproximadamente 2 cm da linha denteada, onde será dado um nó para ligar a artéria e ao mesmo tempo reduzir o prolapso.




- Indicações:
 Hemorroidas Internas de grau III: Indico este procedimento para a resolução do sangramento e prolapso das hemorroidas de terceiro grau. A redução, fixação e descongestionamento do prolapso nas hemorroidas de grau III foram satisfatórios.  
Hemorroidas Internas de grau IV: Poderá tratar o sangramento e o ingurgitamento das veias, mas não tratará o plicoma ou pele fora da abertura anal, que poderão ser retirados com o laser, na mesma cirurgia ou posteriormente sob anestesia local.

Laser:




Hemorroida grau II: Eu prefiro a ligadura elástica, porem esta técnica poderá também ser realizada, dando-se um ponto na artéria detectada pelo Doppler.
  
Preparo da ligadura:





Procedimento: Ligadura da Artéria hemorroidaria guiada por Doppler.

Doppler:
Doppler: Introduzido reto.
Artéria ligada e coxim reduzido:



- Resultado:
Sangramento: Índice de sucesso de 96%.
 Prolapso: 80% de bom resultado.

- Vantagens dessa técnica:
1- Sensibilidade e integridade preservados;
Sensibilidade mantida:










2- Sem feridas, cicatrizes e estreitamentos;
Sem cicatrizes:








3- Estreitamento cicatricial: 










4- Não provoca incontinência anal;




5- Retorno precoce as atividades;
















6- Boa opção para os pacientes idosos e com problemas de incontinência.












- Complicações:
Referidas pelos pacientes tratados de hemorroida pela técnica da Desarterialização transanal das hemorroidas guiada por Doppler, THD.




Obs. Não foi citada nenhuma complicação seria na literatura medica.

Pós-Operatório: 
- Os pacientes recebem um Guia, escrito pelo Dr Paulo Branco com todas as orientações comportamentais e nutricionais para um bom pós-operatório 
Acompanhamento:
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