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Youtube - Dr. Paulo Branco

Youtube - Série especial de vídeos

quinta-feira, 30 de outubro de 2014

Cisto Pilonidal: Tratamento pela técnica cirúrgica fechada a laser.

Cisto pilonidal, tratamento cirúrgico com laser pela tecnica do fechamento da ferida ilustrado com fotos e vídeos.



                                          Video: Cisto Pilonidal.

Proctologista: Dr Paulo Branco.




Clinicas:
- Proctologista na Lapa:
Fixo: 11-36728943
Móvel/whatsApp: 11- 986663281

Mônica:


- Proctologista na Vila Nova Conceição:
Fixo: 11- 38467973

Fátima:



- Proctologista no centro, Praça da Republica:
Fixo: 11-3331-7016



Dr Paulo Branco


- Definição e causa:
O Cisto Pilonidal que incide mais entre os 16 e 20 anos e a cada três homens para uma mulher, é formado geralmente por um trajeto fistuloso crônico e dois orifícios, localizados abaixo da pele da região entre os glúteos. A sua causa exata ainda não é conhecida e duas teorias tentam explica-la, a congênita e  adquirida, essa tem sido cada vez mais aceita, e defende que o cisto Pilonidal seria consequente da reação do organismo a presença de um pelo, que em vez de nascer para fora da pele, nasceu para dentro, funcionando como um corpo estranho ou consequente a inflamação dos folículos pilosos. Outros fatores envolvidos na causa do cisto, são a higiene pessoal, traumatismos na região sacral como no ato de dirigir, o aumento dos hormônios sexuais na puberdade e a obesidade.





- Tratamento
Técnica aberta:
Incisão e Curetagem: A técnica consiste na abertura por incisão de todo o trajeto fistuloso com posterior curetagem ou raspagem para remover todo o tecido inflamatório e pelos presentes no interior do cisto, expondo toda a sua parede posterior, mas sem retira-la. O cirurgião retira os bordos de pele da abertura, que poderá ser deixada aberta ou semifechada, o que tornará a ferida menor e poderá reduzir o tempo de cicatrização.
  

Não faço:

Técnica fechada: Laser de CO2.
A técnica fechada consiste na retirada total de todos os componentes do cisto. Eu faço a retirada do cisto com o laser sob anestesia local. Primeiro os meus pacientes fazem uma depilação com laser, cerca de 5 cm na volta do trajeto e dos orifícios, a seguir uso um guia metálico para identificar todos os componentes e a seguir retiro todo o Cisto Pilonidal com o laser e depois fecho toda a ferida com pontos e fios cirúrgicos especiais. Uso antibióticos adequados por 7 dias e os pontos são retirados geralmente de 7 a 14 dias.
Klin e cols, utilizando o laser de CO2, observaram uma recorrência de 4,3% em 70 pacientes operados por essa técnica. Solla  & Rothemberger observaram um tempo médio de cicatrização de duas semanas pela técnica fechada.


Laser:


Fechamento com fio especial:


Retirando os pontos: 14 dias.
Final: Cicatriz.

Conclusão sobre as duas técnicas:

Na minha experiência a evolução dos meus pacientes com a técnica fechada a laser, ocorreu com uma qualidade de vida muito melhor que a técnica aberta, o retorno as suas atividades profissionais e escolares foi mais precoce, e sem aquela drenagem de líquidos e/ou secreção pela ferida cirúrgica aberta ou semiaberta, que incomoda profundamente os pacientes, principalmente por se tratar de paciente muito jovens e o maior tempo de cicatrização que poderá variar segundo trabalhos médicos de 3 semana a 9 meses. No entanto a taxa de recorrência foi de 13% para a técnica aberta, sendo similar a taxa encontrada na técnica fechada, 11%.

Final:








sábado, 6 de setembro de 2014

Proctologista: Cirurgias, hemorroida, fistula, fissura, hpv e cisto pilonidal.

Cirurgia para hemorroida, fissura, fístula, Verrugas, cisto pilonidal, ilustradas com fotos e vídeos.



Interatividade: Sempre que o paciente permite eu prefiro fazer a consulta com visibilidade no monitor, porque é uma região muito dificicil de ser visibilidade  e o paciente poderá ter uma comprencao melhor do diagnostico e tratamento.  


Dúvidas: Nos envie a sua.
whtsApp: 11 - 995204135 / 987164052
e.mail: paulobranco@terra.com.br
Facebook: paulobranco
Busque no face:  proctologista.
Site: www. medicinaintegrada.med.br



Proctologista: Dr Paulo Branco



Clinicas:
Proctologista na Lapa:
Fones:
Fixo: 11- 36728943
Móvel: 011 – 986663281

Mônica

















Proctologista na Vila Nova Conceição: 
Fixo: 11-38467973
Móvel: 011- 78317380

Fatima
















Proctologista no centro de São Paulo, na praça da Republica:
Fone: 11-33317016


Renata






















Objetivo:
Dr Paulo Branco faz uma analise critica e comparativa entre os procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos com a finalidade de faze-lo entender o porque da sua prioridade pelos  procedimentos mas simples para tratar as afecções proctologicas. Na minha experiência o principal medo que levou os meus pacientes a retardarem qualquer forma de tratamento das doenças proctologicas foi a fama da recuperação, principalmente das cirurgias. É importante que os pacientes entendam que esse medo só beneficia a doença como as hemorroidas por exemplo que poderão ser tratadas na fase inicial por procedimentos pouco agressivos.



procedimento pouco agressivo.


Comentário: Ao longo dos anos realizando as cirurgias procotologicas semanalmente aprendi que há uma relação direta entre o bom resultado e a simplicidade do procedimento escolhido como forma de tratamento para aquela doença.  


1- HPV:


                            Video de HPV

Use camisinha: Proteja-se



- HPV Anal: Pomadas ou cirurgia?


Vírus:

Dr Paulo Branco: Laser + Microscópio.



Importante: A tecnologia deverá fazer parte das clinicas de proctologia dedicadas ao tratamento das doenças procotologicas. 


Pomadas:
No meu dia a dia no consultório pude atestar, comprovar e entender o quanto os gays e praticantes do sexo anal passivo valorizam em muito a função e a estética anal e os heterossexuais não toleram os efeitos colaterais e o tempo de tratamento com as pomadas, razão pela qual eu não prescrevo as pomadas como forma de tratamento único para pacientes com  múltiplas verrugas e com verrugas dentro do canal anal e reto. Outra experiência muito desagradável que vive foi o grande numero de pacientes que vem a minha clinica com verrugas dentro do reto tratados com pomadas que na minha opinião são difíceis de serem destruídas, leia a estatística abaixo. Se você ler a orientação sobre a forma de usar essas pomadas verá que as mesmas deverão ser usadas de preferencia para as verrugas externas, em numero menores. Recebo estes pacientes e imediatamente realizo uma endoscopia da parte interna do canal anal para detectar e comprovar o insucesso das pomadas para as verrugas intraretais. Acredito que as pomadas poderão ter bom resultado no tratamento das verrugas isoladas e presentes na pele fora do ânus ou associada a cirurgia.   
Comentário: Estudos recentes em pacientes tratadas com pomadas concluíram uma taxa de erradicação das verrugas de HPV de 50% e uma recorrência de até 91%.



Recorrência das verrugas: 97%



Importante: Leia.
Verrugas dentro do reto: Um sério limite das pomadas para o tratamento dessas verrugas.
Verruga dentro do reto:



Cirurgia: As verrugas representam o sintoma do vírus HPV que esta escondido na camada profunda da pele na sua forma assintomática. Eu retiro essas verrugas da pele perianal e mucosa retal com o laser sob anestesia local. Oriento um estilo de vida saudável, evitando ao máximo o estresse que diminui a resistência do organismo contra o vírus  e prescrevo medicamentos que melhoram  a sua resistência contra o vírus e a vacina para diminuir a replicação viral o que diminui a recidiva da doença. A cirurgia tem um resultado imediato para a retirada das verrugas dentro e fora do reto enquanto as pomadas são usadas de uma a duas vezes por dia durante três a quatro dias consecutivos por semanas o que poderá representar muito tempo para alguns pacientes que estão com o seu psicológico muito comprometido.  


Verrugas perianais:

Verrugas pele perianal. 


Comentário: Muitos pacientes orientados pelos seus médicos chegam a minha clinica para retirar as verrugas com o laser e referindo terem realizado o tratamento com pomadas por muito tempo e as verrugas não desapareceram. A analise clinica do local geralmente revela uma pele machucada, endurecida  e com as verrugas. Acho que para as verrugas múltiplas a retirada cirúrgica é a melhor opção pois o tratamento com as pomadas acaba sendo muito dispendioso e demanda muito tempo.



Laser







A Boa noticia: Colposcopia
As mulheres são bem informadas pela mídia e médicos de como diagnosticar, tratar e acompanhar o HPV de colo uterino o que não ocorre com o HPV anal para o qual os pacientes estão totalmente desinformados sendo submetidos tão somente a retirada das verrugas e a sentença do tempo de espera pelo seu reaparecimento. 


Microscópio que uso:



Os nossos pacientes realizam a endoscopia e o exame de Papanicolau para detectar o vírus dentro da pele na fase latente ou assintomática e tentar o tratamento nesta fase da doença antes de virar uma verruga que representa a fase clinica da doença.





Verruga dentro do reto:

Anuscopia Alta resolução:

HPV: Assintomatico.






video





Comentário: Entenda de uma forma pratica que a colposcopia poderá detectar o hpv nas células da camada profunda da pele chamada epiderme, na forma latente ou assintomatica ou sem verrugas, e ai destrui-los impedindo que o vírus comece a multiplicar as células da epiderme que iram se acumular na superfície da pele formando as verrugas. Então o tratamento das verrugas resolverá a contaminação da superfície e não destruirá os vírus da camada profunda o que justifica os altos índices de retorno ou recidiva da doença.




Associação: Cirurgia x pomadas x medicamentos orais x vacina
Apos a cicatrização dos locais de retirada das verrugas tenho indicado pomadas que dão aos seus anticorpos a chamada memoria imunológica, é como ensinar os seus anticorpos a reconhecer os vírus e destruí-los.
Observação: Nunca use pomada se houverem feridas abertas, nunca.

Pomadas que tenho associado a cirurgia com o laser:
Cuidado: Pelos efeitos colaterais só use essas pomadas, indicada pelo exame microscópico e como complemento da retirada das verrugas com cirurgia a laser e sob orientação de um medico que tenha experiência no tratamento do HPV.

Indico pomadas que estimulam o sistema imunológico contra o vírus;  
como elas atuam:
Inibindo a replicação ou multiplicação das células epidérmicas e desta maneira impedem a proliferação dos vírus que estão dentro destas células e assim protegendo as células não infectadas;





- Ação imunoestimulante por estimular os seus anticorpos a destruir os vírus;
- Estimula o seu sistema imunológico por aumentar a produção do interferon;
- Estimula a produção de citocinas ( interleucinas, alfa 1 interferon e fator de necrose tumoral) que inibem a replicação viral diminuindo e com isso a carga viral;
- Estimula os anticorpos ou linfócitos TCD4/TCD8 e com isso ativa a sua resposta imunológica mediada por células e determina a migração destes anticorpos ativados até o local onde estão as células que contem os vírus, destruindo estas células, ,e o que se chama de MEMORIA IMUNOLOGICA.

Vacina: Esta liberada e tem a finalidade de diminuir a replicação viral. Em mulheres está indicada para meninas que ainda não tiveram contato com o vírus e em homens um estudo feito em 4065 entre 16/26 anos em 18 países comprovou que as vacinas quadrivalentes diminuíam em 90% as lesões genitais externas e foi a base para a aprovação da vacina pela ANVISA no Brasil para se indicada em homens.


Tipos de HPV:


Protocolo: A vacina para o HPV é aplicada em três doses e um mês após a aplicação da terceira dose houve uma soroconversão de 97% para os tipo: 6,11,16,18 do HPV. 




Comentário: E importante você saber que a vacina não trata as verrugas.

- HPV Peniano:


Verruga no corpo do pênis:


Pomada ou cirurgia?
Varias publicações medicas demonstraram uma associação de 30% a 50% do câncer com o HPV principalmente com o tipo 16.
Os principais fatores de risco associado ao câncer peniano são relacionamentos promiscuis, fimose, excesso de pele associados a uma higiene ou limpeza inadequada que foi muito bem documentada em um estudo americano em 592 casos estudados. Na contra mão do tumor está a boa higiene local que diminui a incidência deste.


Verruga de HPV peniano:


Na pratica observei que a maioria dos meus pacientes não tem o habito e nem a paciência que a boa higiene exige para manter o pênis sem as secreções irritantes da glande. Para estes pacientes a cirurgia representa o padrão ouro de tratamento, além do que a  quase totalidade gostou do aspecto estético que também uma importância fundamental.




Minha conclusão: Tenho feito a retirada das verrugas associada a retirada do excesso de pele ou fimose com o laser e sob anestesia local. O excesso de pele criará um meio adequado ao crescimento do HPV. O resultado geralmente é bom e os pacientes retornam mensalmente para um controle.

2- Hemorroidas: E qual a melhor técnica para o seu caso?








Ligadura elástica: Usa anéis de borracha 






Cirurgia a laser: Tenho tratado as hemorroidas de grau III e IV com o laser.







THD: Eu tenho tratado as hemorroidas de grau III com o THD.




Minipex: Doppler.





PPH: Usa grampos




Grampeador:





- Classificação e tratamento:
De uma forma pratica e para facilitar o seu entendimento vou descrevendo o grau da hemorroida e tratamento indicado na minha clinica:

1- Hemorroida de primeiro grau:



Sintoma: O paciente refere a perda de sangue vermelho vivo, em pequena quantidade que goteja no vaso sanitário ou está presente no papel higiênico. Ocorre geralmente  sem prolapso ou saída da hemorroida pela abertura anal.


Hemorroida  de grau I:



- Tratamento clinico ou anel elástico?
Indico: Tratamento clinico
Inúmeros tratamentos clínicos são empregados e o proctologista deverá escolher o melhor para o seu caso. O tratamento clinico geralmente estará indicado para os pacientes com sintomatologia discreta com grandes períodos de acalmia ou assintomáticos.
O tratamento clinico tem bom resultado nas hemorroidas iniciais com uma dieta rica em fibras ( 30gr/dia ) associada a ingestão de 2l de líquidos /dia, evitar condimentos, álcool em excesso, obesidade, ficar sentado por longos períodos de tempo no computador ou vaso sanitário e prisão de ventre. Pomadas adequadas deveram ser colocadas com aplicador dentro do canal anal. Os pacientes que aderem a comportamentos e estilo de vida saudáveis ficam assintomáticos por longos períodos de tempo e praticamente livre da doença hemorroidária.







2- Hemorroida de segundo grau:
Sintomas: Os pacientes referem saída ou prolapso da hemorroida durante o esforço para evacuar acompanhado ou não de sangramento.





- Tratamento clinico ou anel elástico?
Indico: Clinico e Anel elástico guiada por Doppler.
Eu prefiro começar com o tratamento clinico acima referido e se houver retorno dos sintomas em tempos cada vez mas curtos ou o paciente não se adaptar ao novo estilo de vida de hábitos e comportamentos eu indico o anel elástico que é um procedimento simples, poderá ser feito na clinica, praticamente indolor e que apresenta excelente resultado a curto prazo. O anel elástico estrangula o vaso hemorroidário, ocorre uma isquemia com queda da borrachinha de 7 a 10 dias com uma a duas semanas o local estará totalmente cicatrizado.





Comentário: Não vejo sentido tratar as hemorroidas de segundo grau com qualquer uma das  técnicas acima citadas ( Grampeador, ultrassom e o laser) por serem extremamente caras e apresentarem morbidades e complicações significativas quando comparadas ao anel elástico que quando bem realizado é indolor, feito sem anestesia e com baixos índices de complicações como a dor decorrente da colocação do anel em lugar errado e sangramento por queda precoce do anel. Costumo associar as orientações do tratamento clinico e medicar com substancias chamadas de venotônicas ou que estimulam a drenagem ou esvaziamento das veias retais.

3- Hemorroida de terceiro grau:
Sintomas: Os pacientes referem a saída ou prolapso das hemorroidas pela abertura anal geralmente acompanhado da perda de sangue após as evacuações e alguns referem a perda de um muco e coceira ou prurido na pele perianal. Os pacientes conseguem reduzir ou recolocar as hemorroidas que saíram novamente para dentro do reto.




Tratamento: 
Poderão ser:
- Anel elástico
- PPH (grampeador)
- THD ( Doppler)
-  Laser.




Indições: 
Preferencias: 
1- THD: A minha preferencia no tratamento das hemorroidas de grau III é pelo THD. Os fundamentos do THD, de marsupializar os coxins com os vasos e de reduzir o prolapso justificam o tratamento da hemorroida grau III.


2- Ligadura Elástica:





Detalhes da técnica: O anel elástico é descrito por autores importantes em centros sérios de cirurgia proctologica como a primeira opção para o tratamento das hemorroidas de terceiro grau. Eu tenho reduzido as hemorroidas para dentro do reto  e colocado o anel elástico com resultado muito bom. Antes de colocar os anéis eu peço a estes pacientes que façam força para evacuar e ocorre o prolapso ou saída bem visível dos vasos hemorroidários que deveram ser aprisionados. Eu prefiro colocar os pacientes deitados de lado para a colocação do anel já que a posição de litotomia ( ginecológica) determina um aumento na congestão dos vasos que deverão ser laqueados o que torna o procedimento mas difícil. Eu coloco os anéis e solicito para fazer o mesmo esforço e as hemorroidas prolapsadas não são mas visíveis. Os vasos como os ponteiros de um relógio estão localizados as 11, 7 e 3 hs. Trabalhos médicos randomizados revelaram que, os pacientes tratados de sangramento e prolapso com ligadura elástica, 92% estavam assintomáticos dois anos após o tratamento. Foi observado um índice de retorno das hemorroidas de 10,5% após dez anos.

Novidade: Eu recentemente tenho usado o Doppler para detectar a artéria hemorroidaria e naquele ponto tenho colocado dois aneis elasticos. 

Minha experiência:  Tive os melhores resultados com a ligadura elástica no tratamento das hemorroidas de grau II, porque nas hemorroidas de grau III, há uma congestão vascular maior e o prolapso está proximo a linha denteada ou pectinea que é um ponto que poderá causar dor, se o medico não tiver experiencia e equipamento adequado para colocar os anéis no local exato, estará provavelmente fadado ao insucesso da técnica. 




4- Hemorroida de quarto grau:





Sintomas: São as hemorroidas cujo prolapso ou saída não mas retornará para dentro do reto, nem mesmo com manobras digitais. Os pacientes referem dobras de pele fora da abertura anal que muitas vez dificultam a higiene, causa prurido (coceira)e irritação local.
Indico: tratamento cirúrgico com o laser.

- Tratamento cirúrgico:
Os princípios básicos para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de quarto grau, são:
- Que a hemorroida seja sintomática;
Retirada dos mamilos, hemorroidas ou vasos exuberantes;
- Retirada dos plicomas ou pele que formam as saliências fora da abertura anal. Essa pele incomoda profundamente muitos pacientes que algumas vezes eu tive de retiralas com o laser;
- Técnicas cirúrgicas refinadas: Para hemorroidas muito avançadas o bom resultado tem uma relação direta com a associação de técnicas cirúrgicas para que as complicações ( Dor, sangramento, estreitamento e incontinência) sejam evitadas.  






Conclusão: As hemorroidas de quarto grau tem dois componentes, um interno formado pela mucosa e outro externo formado pela pele fora da abertura anal que é denominado de plicoma. A não retirada deste plicoma em pacientes com o grampeador e ultrassom torna o resultado da cirurgia muito frustrante para o paciente que muitas vezes precisará de uma nova cirurgia para a retirada dos plicomas. Alguns trabalhos médicos relataram a superioridade da técnica cirúrgica tradicional que realizo com o laser a longo prazo no retorno da hemorroida e retirada do plicoma que é possível de ser feita em todos os casos. As outras vantagens são o custo, a anestesia que é local e a alta que se da logo após o procedimento. A cirurgia convencional que realizo com o laser representa o padrão ouro para o tratamento das hemorroidas de quarto grau.

- Combinação do anel com a cirurgia:
Muitos cirurgiões tratam as hemorroidas de quarto grau combinando a ligadura elástica para apreensão e tratamento do componente mucoso e a cirurgia para retirada da pele ou plicoma. Realizei esta combinação em alguns casos e os resultados foram muitos bons, com menos dor e cicatrização mas precoce.

Comentário: Apesar de existirem varias formas e modalidades de tratamento para as hemorroidas a cirurgia é a única capaz de promover a erradicação de forma permanente de todo o tecido hemorroidário com possibilidade de retorno inferior a 3%, deixando os pacientes livres dos sintomas para sempre.

3- Fistulas:
Tratamentos: Fistulectomia fistulotomia x ou cola?
Indico: Fistulectomia que é a retirada cirúrgica completa da fistula é a única   forma rápida, com baixa morbidade ou complicações que existe no momento e que permite ao  paciente que não tolera ou suporta mas a dor e drenagem de secreção uma forma de tratamento definitivo.
E crucial para o bom resultado do tratamento cirúrgico das fistulas que o cirurgião retire a mesma de forma completa, isto é os dois orifícios, interno onde começa a doença, o trajeto e o externo presente na nadega através do qual drenam as secreções.
Eu recebo muitos e-mail e já reoperei muitos pacientes que foram encaminhados para a minha clinica referindo ter colocado a cola ou realizada somente a drenagem chamada de fistulotomia. A drenagem de secreção e a dor, são sintomas que geralmente indicam o retorno da fistula. Na realidade os pacientes já saíram da cirurgia anterior com uma fistula parcialmente retirada e formada pela metade do trajeto e orifício interno a partir do qual se forma uma nova fistula que crescerá na direção da nadega. Essa  cirurgia incompleta somente será resolvida por um planejamento cirúrgico sério e bem conduzido para o estudo e reconhecimento deste trajeto deixado pelo cirurgião e um bom apoio emocional antes e após a cirurgia conduziram a cura proporcionada por um novo procedimento cirúrgico.
Comentário: A fistula perianal é uma infecção que tem um orifício interno através do qual entram as fezes e que poderão formar um abscesso ou manter um trajeto fistuloso. Os procedimentos como a cola ou somente a sua abertura poderão resolver mas a muito longo prazo o que poderá ser extremamente penoso para os pacientes. Eu prefiro retira-la sob anestesia local e as vezes sedação para deixa-lo curado em definitivo.

ComentárioNão faço os outros procedimentos por achar que se leva muito tempo para se chegar a conclusão que não funcionou o que é uma eternidade para os pacientes com fistula que me ligam ou pela internet narrando as suas historias clinicas.

4- Fissura Anal:
Quando tratar com:
Pomada x Botox ou cirurgia?
Informação importante: Entenda que qualquer dos tipo acima citados para tratamento da fissura anal aguda ou crônica tem como objetivo diminuir a pressão do musculo formador do esfíncter anal que está elevada, precisando ser diminuída para que a fissura cicatrize. então tire as suas conclusões:

Tratamento clinico:
Esta indicado para o tratamento das fissuras agudas:
Tenho tratado com analgésicos e antiinflamatorios administrados pela via oral associado ao uso local de pomadas ou cremes aplicados diretamente sobre a região da fissura. Essas pomadas contem substancias que liberam um neurotransmissor responsável pelo relaxamento do musculo esfíncter anal. Essas pomadas são de manipulação.
Meus resultados:
Pomadas:
- Efeitos colaterais principais:
Dor de cabeça e tonturas ocorreram em cerca de 25% dos pacientes acompanhada de elevação da pressão arterial que foi resolvida diminuindo o numero de vezes na administração ou mesmo suspenção do medicamento. Alguns pacientes eu não consegui mante-los sem os efeitos colaterais. Para esses casos, na maioria pacientes jovens,  diante da dor intensa e sangramento indiquei o tratamento cirúrgico com o laser com bom resultado.
- Cicatrização da fissura:
Eu sempre peço paciência para os meus pacientes que optam pelo tratamento clinico da fissura anal com as pomadas acima referidas, já que a cicatrização ocorrerá entre dois a três meses em 55% dos casos de fissura aguda, 24% das formas crônicas e em cerca de 20% das fissuras que aparecem após a cirurgia para o tratamento de hemorroidas, chamadas de residuais e envolvendo uma mudança no estilo de vida e na alimentação que passara a ter fibras ( 30gr/dia ) e medicamentos com efeitos colaterais. O retorno ou recidiva da fissura após o tratamento clinico foi de 30% dos casos.

Botox:
- A toxina é injetada dentro do musculo esfíncter anal causando uma desnervação temporária que dura de 3 a 6 meses. As desvantagens com a aplicação da  toxina foram o seu custo elevado e o efeito temporário. As vantagens foram de poder aplicar na propia clinica e o alivio da dor obtido já na primeira semana após a aplicação da toxina.
- Resultado: Apesar da melhora imediata da dor ( 70%), um pequeno numero de pacientes (30%)apresentaram cicatrização total da fissura.
- Efeitos colaterais: Trombose perianal ( cerca de 19% ), incontinência anal transitória ( 6%) e desenvolver anticorpos contra a toxina ( 10%).

Comentário: A aplicação  realmente é  simples, feita na clinica e a quantidade  varia entre 10UI a 40UI aplicadas em cada  quadrantes. Muitos pacientes tiveram o retorno dos sintomas em 3 meses e para esses eu associei a pomada ou mesmo realizei a cirurgia sob anestesia local. Sinceramente eu acho que a toxina poderá ser uma segunda alternativa para os pacientes tratados com as pomadas em outras clinicas que não a minha, pois acho uma perda de tempo e de dinheiro. Eu prefiro a alternativa cirúrgica que é simples e os resultados são muito melhores a longo prazo.

- Cirurgia:
Quem trabalha no dia a dia com pacientes diagnosticados com fissura anal sabe que a dor é insuportável, principalmente na forma crônica onde esse sofrimento já vem de longa data. Sinceramente para os pacientes jovens que não se adaptam as mudanças no estilo de vida comportamental e alimentar e que não respondem ao uso das pomadas, eu tenho feito a cirurgia que consiste em diminuir a pressão do musculo esfíncter anal, com acesso por fora da abertura anal o que gera um pós-operatório com menos dor, O procedimento eu realizo sob anestesia local e com o laser. A melhora da dor ocorre de imediato e os pacientes referem um alivio nas evacuações.
Comentário: Os meus pacientes operados de fissura anal recebem um guia que contem todas as orientações pós-operatórias, como uma alimentação rica em fibras para que se formem fezes macias que não mas agridam o canal anal.
- Resultado:
A recidiva ou retorno da fissura ocorreu entre 1% a 6% em varias publicações medicas e na minha experiência ficou em torno dos 2%.
- Complicações descritas:
Trombose: 1%
Hemorragia: 1%
Abscesso: 1%
Fistula perianal: 1%
Incontinência:
Gases: 1% a 15%
Fezes: 1 a 5%
Comentário: Na minha experiência um pequeno numero de pacientes teve incontinência a gases que durou cerca de 15 a 30 dias e curou espontaneamente. Eu falo para os meus pacientes submetidos não só a cirurgia de fissura mas a demais que a cirurgia altera a fisiologia local e compromete estruturas anatômicas responsáveis pela continência anal, mas essa será temporária e desaparecera com o processo de desinflamação e cicatrização.

5- Cisto Pilonidal:
Cirurgia: Aberta ou fechada?
As duas técnicas representam no momento as duas formas de tratamento cirúrgico para essa doença, porem sempre eu escrevo que se um dia fosse operado deste cisto eu pedirei para que o cirurgião faça a técnica fechada porque o tempo de cicatrização é bem mas curto que a técnica aberta. Na técnica fechada tenho usado fios e técnica cirúrgica adequados, antibióticos que começará a ser tomado antes e acabará depois e os meus pacientes sempre fazem alguns dias antes a depilação dos pelos em uma área de segurança na volta do cisto. Já acompanhei pacientes que foram submetidos a cirurgia em que a ferida cirúrgica foi deixada aberta, cicatriza mas na pratica para o paciente, na sua visão e sentimento demora muito tempo. Nos pacientes que acompanhei haviam muitos pelos já entrando na ferida o que poderá determinar o aparecimento de novo cisto. A localização da ferida, o diâmetro, profundidade e principalmente a drenagem de secreções que se não for isolada por curativos adequados manchará a roupa o que constrangedor e acaba deixando o paciente na sua casa e longe do seu trabalho.

Conclusão: No meu protocolo a cirurgia é feita com o laser, sob anestesia local, o que representa diminuição dos custos, depilação da pele na volta do cisto com laser e antibioticoterapia. 

6- Dor anal em queimação:
Pomadas tradicionais ou fisioterapia?
Muitos pacientes sofrem com uma ardência e dor anal que acomete muito as pessoas que ficam muito tempo sentadas no trabalho. Esses pacientes chegam ao meu consultório com todos os exames normais, de sangue, colonoscopia, radiológicos e já usaram no local todas as pomadas para hemorroida, fissura sem resultado. Essa dor geralmente nestes pacientes é causada por uma inflamação dos tendões que estão na volta do reto associado ou não a hipertonia ou aumento da pressão do musculo formador do esfíncter anal. Esses pacientes geralmente tem um componente emocional importante associado a inflamação dos tendões  e espasmo dos músculos perineais. O diagnostico é difícil, quase de exclusão e o medico tem de lembrar destas doenças para uma confirmação através de exames específicos e pelo toque. Eu tenho confirmado geralmente pelo toque nos tendões inflamados. O tratamento será feito pela associação da fisioterapia que tem exercícios e técnicas de fisioterapias especificas como a eletroterapia e o Biofeedback associadas a enemas específicos que prescrevo  para o tratamento da dor anal. A colaboração do paciente representa metade do sucesso do tratamento que na quase totalidade dos casos passa por mudanças de hábitos e comportamentos, inclusive no trabalho.

Comentário: Geralmente esses pacientes não sabem a que mas recorrer, pois os exames estão todos normais e os tratamento não surtiram efeito. São doenças complexas no diagnostico e tratamento e exigem experiência e lembrança por parte do medico de lembrar da existência para realizar o tratamento adequado.

7- Incontinência anal:
Qual o Tratamento ideal: único ou combinado?
- Formas de tratamento: Clinico x hormonal x preenchimento ou cirurgia?
A incontinência anal que é um problema medico com imensa repercussão social e econômica, significa a eliminação involuntária do conteúdo retal, que poderá ser gases, secreções e mesmo fezes consequentes a cirurgias,  traumatismos, praticas sexuais inadequadas, deficiência hormonal, envelhecimento e o prolapso ou saída do reto frequente nos idosos. A incidência exata da incontinência na população é difícil de se esclarecida pela fato de ser uma situação constrangedora e geralmente omitida pelas pessoas.



- Escolhendo a forma de tratamento:
São importantes:
1- Exames: Sempre que estou diante de um pacientes com esta afecção, procuro saber com detalhes a sua historia clinica que rapidamente me levará a exames específicos e tratamentos adequados. Os exames eu peço para confirmar o que sugere a história clinica e para estes casos de estudar a função e a integridade dos músculos responsáveis pela continência anal e com essas informações ficará mas fácil para escolher o tratamento adequado para aquele caso.
2- Classificar a o grau da incontinência:
Leve: Mudança para uma dieta formadora de um bolo fecal consistente com uma alimentação rica em fibras associada a ingestão de líquidos.

Moderada:
Medicamentos: Tratamento com a dieta acima referida associada a medicamentos que atuaram sobre a flora dos microorganismos intestinais, formadores de bolo fecal macio e uniforme, pomadas locais e medicamentos pela via oral que aumentam a pressão do esfíncter anal e ao mesmo tempo diminuem a secreção de líquidos pela mucosa do reto, que regularizam o esvaziamento intestinal e ansiolíticos e antidepressivos.

Tratamento clinico: Resumo
1- Dieta:
- Fibras: Deveram ser ingeridas cerca de 30gr / dia na forma de suplementos ou alimentação.


2- Medicamentos:
-     Antidiarreicos
-     Reposição hormonal
3- Regularizadores intestinais:
- Enemas
- Medicamentos retais par fezes endurecidas
4- Exercícios: Relaxamento dos músculos perineais
5- Fisioterapia:
- Eletroterapia
- Biofeedback

Intensa:
Cirurgia: Geralmente indicada para os casos de incontinência consequentes a cirurgias proctologicas, obstétricas e por praticas sexuais inadequadas com ruptura do esfíncter anal. A cirurgia consiste em suturar o musculo seccionado com técnica adequada as vezes associada a reaproximação dos músculos formadores do períneo.
Prolapso de reto:
Os pacientes idosos com prolapso ou saída do reto eu tenho feito o fechamento da abertura anal com tela ou prótese que tem um excelente resultado para estes pacientes pelos baixos índices de complicações e retorno a uma qualidade de vida ideal.