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segunda-feira, 21 de julho de 2014

Hemorroida: Cirurgia sem corte, e nem cicatrizes.

O Dr. Paulo Branco descreve a nova cirurgia para hemorroida, sem corte e sem retirada de tecidos o que significara menos dor, ausência de cicatrizes e manutenção da anatomia da pele perianal.


Viver mais e sem hemorroida: siga.
                         

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Clinicas:

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Mônica






















Proctologista no bairro da Vila Nova Conceicao, sp:
Fones:
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Fatima























Proctologista no centro de sp, na praça da republica:
Fone: 11-33317016


Renata





















Hemorroida:
1-        Conceito:
Definir a palavra  hemorroida como doença não é o correto, porque este é o nome das veias que formam os plexos venosos hemorroidários,  existentes na anatomia humana normal.  Ocorre que quando há congestão, dilatação e aumento destes plexos venosos, formando emaranhado de vasos na camada submucosa ou subcutâneo ( pele) constituem o que chamamos de mamilos hemorroidários, que podem ser internos, externos e mistos.


Hemorroida: Na anatomia humana normal.




2- Causas:
Não há ainda uma causa completamente conhecida para a origem das hemorroidas, mas existem hábitos e comportamentos onde se observa uma incidência maior, tais como:
- Predisposição familiar, porém não hereditária;
- Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todos os dias, no mesmo local, passa o dia inteiro segurando e quando chega em casa faz uma tremenda força para evacuar tudo de uma só vez, o que determinará um aumento na pressão na luz retal, dificultando a drenagem do sangue no interior das veias, com posterior estase e dilatação venosa;

Fezes endurecida + esforço:



- Alimentação pobre em fibras ( verduras, legumes e principalmente alimentos integrais) e pouco liquido;


Pirâmide Alimentar Atual:





- Prolapso ou saída anormal das hemorroidas, durante a evacuação, pelo esforço evacuatório excessivo;






Abaixo: Saida com o esforço.






- Dificuldade do esvaziamento do sangue dos vasos hemorroidários durante a evacuação, com consequente congestão e dilatação dos vasos formadores dos chamados coxins hemorroidários.

Vasos hemorroidairos congestos: 



- Fatores desencadeantes ou agravantes: Intestino preso ou constipação intestinal, diarreia crônica, gravidez ou abuso de laxantes.


Gravidez: 
Laxantes:Uso abusivo.





Teorias que tentam explicar a causa das hemorroidas:
- Das Veias varicosas: Justificada por fatores que dificultam o retorno ou drenagem do sangue das veias pelo aumento da pressão abdominal observada nos obesos, e pela posição ortostática ou de pé que ficamos diariamente;

- Hiperplasia vascular: Aumento e transformação dos vasos formadores dos coxins hemorroidários;

- Teoria hemodinâmica: Há um hiperfluxo ou enchimento de sangue precoce das veias, consequente a fístulas arteriovenosas na submucosa retal, a nível dos coxins. Um aumento do fluxo arterial ou uma diminuição da drenagem venosa determinam uma hipertensão com consequente hiperplasia e aumento do volume. A dilatação dos coxins hemorroidários facilita a sua saída ou prolapso durante as evacuações sob esforço. O aumento da pressão dos plexos hemorroidários facilita a ruptura das anastomoses arteriovenosas, que podem sangrar espontaneamente. A cor vermelha do sangramento referida pelos pacientes após as evacuações confirma a origem arterial do sangramento.






- Teoria mecânica ou degenerativa: Há uma degeneração dos tecidos que seguram ou sustentam os coxins mucosos acima da linha denteada ou dentro do reto, o que determinará o seu prolapso ou saída. Este prolapso da origem a classificação das hemorroidas internas em  4 graus.


Prolapso dos coxins:

Classificação das Hemorroidas Internas:


Comentário:
As pesquisas e evidencias cientificas sinalizam para a teoria do deslizamento dos coxins arteriovenosos. Essa teoria associada a dificuldade ou esforço para evacuar fezes endurecidas, acabaram por determinar a saída progressiva ou deslizamento dos mamilos hemorroidários, com aparecimento de sintomas decorrentes da exposição e trauma sofrido pela mucosa do mamilo, como sangramento, peso anal, ardência e irritação da pele perianal, dermatite com prurido muitas vezes intenso. Essa teoria representa a base para as principais formas de tratamento moderno do prolapso hemorroidário como o laser, PPH e o HAL ( ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler).

3- Sintomas:
- Sangramento: O sangramento vermelho vivo, geralmente indolor, que aparece após a evacuação, e que mancha o papel higiênico, muitas vezes é o único e o principal sintoma das hemorroidas.

Sangramento: vermelho vivo.


- Ardência e pontada
- Sensação de peso anal
- Prurido ou coceira na pele perianal: O prolapso ou saida da mucosa poderá drenar um muco, que irritrá a pele perianal, dando uma dermatite com coceira.

Comentário:
A parada do sangramento, representa a principal  indicação e o objetivo das diferentes formas de tratamento das hemorroidas.

4- Classificação:
Na minha opinião, a indicação correta de um determinado tipo de tratamento clinico ou cirúrgico para as hemorroidas será fundamentado em uma  classificação correta para as hemorroidas, que resultará de uma boa interpretação dos sintomas, do grau de prolapso e da realização de uma anuscopia durante a consulta.   


Endoscopia:




Comentário:
Como atualmente as consultas geralmente são muito rápidas ( plano de saúde) os sintomas são pobremente interpretados e quase nunca se faz uma anuscopia durante a consulta, e a melhor forma de tratamento poderá não ser indicada naquele momento.
Classificação das Hemorroidas Internas, quanto ao prolapso dos mamilos:
1 grau: O mamilo hemorroidário não prolaba ou sai com a evacuação ou aos esforços.




2 grau: quando o mamilo hemorroidário interno prolaba com o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo espontaneamente cessado esse esforço. 




3 grau: O mamilo sai ou  prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal.

Manobra digital:


4 grau:  É aquele mamilo interno prolabado, permanentemente, para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal.



Comentário: A critica a essa classificação, é que a mesma só considera o prolapso ou saída da mucosa anal e não considera os sintomas referidos pelos pacientes e nem o componente pele das hemorroidas. Eu concordo porque, na minha experiência clinica, existem pacientes com hemorroidas de graus III/IV sem sintomas e hemorroidas iniciais com sangramento que coloca pacientes em pânico. Devemos tratar os sintomas e são esses seguramente que indicam as diferentes formas de tratamento clinico ou cirúrgico.



HAL: Tratamento da hemorroida pela ligadura da artéria hemorroidária guiada pelo Doppler.
Morinaga et al, descreveram, pela primeira vez essa nova técnica para o tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, os autores descreveram a disposição do proctoscopio acoplado ao probe-Doppler, com o objetivo de localizar e ligar as artérias hemorroidárias internas.

Proctoscopio: com Doppler.


- Procedimento:
Existe uma artéria chamada de retal superior, que ao chegar no reto, na parte distal deste, se ramifica, formando juntamente com pequenas veias, tecido areolar ou de sustentação os chamados coxins hemorroidários

Artéria Retal Superior:









Esses ramos arteriais, em numero de 6 a 8 dispostos como em números impares na circunferência retal ( 1,3,5,7,9,11), poderão ser detectados ou audíveis pelo Doppler acoplado na extremidade de um probe ( sonda), que será introduzido pelo proctologista na luz do reto através de um anuscopio especialmente desenhado para este fim. A artéria detectada pelo Doppler, será ligada ou amarrada pelo cirurgião com um fio absorvível e com agulha adequada para esta técnica. Após ligadura da artéria, poderemos passar novamente o Doppler para comprovação de que a artéria realmente foi ligada. O mesmo procedimento de ligadura arterial se repete em toda a circunferência retal para os outros ramos arteriais.  No ponto inicial do fluxo arterial detectado pelo Doppler, será dado um ponto em X e será feito uma sutura continua até aproximadamente 2 cm da linha denteada, onde será dado um nó para ligar a artéria e ao mesmo tempo reduzir o prolapso.




- Indicações:
 Hemorroidas Internas de grau III: Indico este procedimento para a resolução do sangramento e prolapso das hemorroidas de terceiro grau. A redução, fixação e descongestionamento do prolapso nas hemorroidas de grau III foram satisfatórios.  
Hemorroidas Internas de grau IV: Poderá tratar o sangramento e o ingurgitamento das veias, mas não tratará o plicoma ou pele fora da abertura anal, que poderão ser retirados com o laser, na mesma cirurgia ou posteriormente sob anestesia local.

Laser:




Hemorroida grau II: Eu prefiro a ligadura elástica, porem esta técnica poderá também ser realizada, dando-se um ponto na artéria detectada pelo Doppler.
  
Preparo da ligadura:





Procedimento: Ligadura da Artéria hemorroidaria guiada por Doppler.

Doppler:
Doppler: Introduzido reto.
Artéria ligada e coxim reduzido:



- Resultado:
Sangramento: Índice de sucesso de 96%.
 Prolapso: 80% de bom resultado.

- Vantagens dessa técnica:
1- Sensibilidade e integridade preservados;
Sensibilidade mantida:










2- Sem feridas, cicatrizes e estreitamentos;
Sem cicatrizes:








3- Estreitamento cicatricial: 










4- Não provoca incontinência anal;




5- Retorno precoce as atividades;
















6- Boa opção para os pacientes idosos e com problemas de incontinência.












- Complicações:
Sensação de ardência, evacuação incompleta e tenesmo;
Sangramento controlável;
Dor;
Hematoma submucoso;
Trombose hemorroidária;
Fissura anal;
Plicoma residual
Retenção urinária.
Obs. Não foi citada nenhuma complicação seria na literatura medica.

Pós-Operatório: 
- Os pacientes recebem um Guia, escrito pelo Dr Paulo Branco com todas as orientações comportamentais e nutricionais para um bom pós-operatório 
Acompanhamento:
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domingo, 13 de julho de 2014

Cisto Pilonidal: Técnica fechada.

Cisto Pilonidal: Dr. Paulo Branco
O Dr. Paulo Branco irá comentar o artigo escrito no livro colégio americano de cirurgiões, com ilustrações e casos clínicos.


Adicionar legenda

















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Monica

























Proctologista no bairro da Vila Nova Conceição sp:
Fones: 11-38467973 

Fatima
























Proctologista no Centro de sp, na  Praça da Republica.

Renata



















Definição e Incidência:
-     O termo pilonidal significa ninho de cabelo.
-     Doença pilonidal refere-se à infecção da gordura abaixo da pele que ocorre na metade superior do sulco interglúteo. Ela poderá apresentar-se como um abscesso pilonidal agudo, como uma ferida indolor, resistente à cicatrização espontânea, causando desconforto e com saída de secreção amarelada.
-     Ela apresenta-se tipicamente na terceira década de vida, porém ocorre também em adolescentes e em pacientes com mais de 30 anos.



Pelos em excesso:






- O Cisto pilonidal Acomete os homens com maior frequência do que as mulheres na relação de 3:1, sendo mais comum em indivíduos com maior quantidade de pelos no corpo.
   - Os pacientes apresentam-se   tipicamente com dor, vermelhidão  e tumefação na parte média do sulco interglúteo sobre o sacro e o cóccix.






- Muitos pacientes apresentarão drenagem espontânea do abscesso, que aliviará temporariamente os sintomas. Isso poderá dar origem a um ciclo crônico de drenagem e recrudescência do abscesso, antes que o paciente eventualmente procure o médico. Assim, alguns pacientes já apresentam um processo crônico como manifestação inicial.
- Os pacientes também podem relatar a história de terem sido submetidas a varias diferentes técnicas cirúrgicas para tratar a doença. Eles podem apresentar uma ferida persistente na linha média, causada pela excisão da lesão ou por rotação de retalho mal sucedido. Aqueles pacientes com doença de longa duração apresentam tipicamente múltiplos trajetos, que em geral estendem-se  para cima a partir do orifício na linha média.
- O termo cisto é impróprio, porque a parede da cavidade não é revestida por epitélio ou porque não há uma capsula verdadeira.

Patogenia:    
-     Dados atuais sustentam a teoria de que a doença pilonidal é uma condição adquirida. A doença pilonidal foi observada nas mãos de barbeiros e tosquiadores de ovelhas, indicando que os pelos implantados podem iniciar a condição.
-     Além disso, as lesões pilonidais parecem ter as características patológicas de uma reação de corpo estranho, consequente a pelos implantados ou encravados na pele e com processo inflamatório em sua volta.   
-     Não existem experimentos publicados que comprovem ou refutem diretamente as teorias atuais sobre como o Cisto Pilonidal ocorre.



Origem: Pelos invertidos.






Apresentação inicial: Abscesso Pilonidal
-     Os sintomas apresentados por muitos pacientes incluem, dor, tumefação e vermelhidão próximos à extremidade proximal do sulco entre os glúteos, com ou sem drenagem espontânea.
- Um abscesso pilonidal agudo não é diferente de um abscesso agudo em qualquer localização do corpo,. Ele requer incisão e drenagem, antes de considerar-se qualquer outro tratamento definitivo.


Abscesso:






- Um abscesso crônico é a cavidade real formadora do Cisto Pilonidal, que apresenta drenagem crônica e não cicatriza devido à presença de pelos e corpos estranhos, razão pelo qual somente a sua retirada cirúrgica representará a única forma de tratamento definitivo.
- Tampar o orifício de drenagem não ajuda em nada, é doloroso, e interfere potencialmente na drenagem e na cicatrização.
- Antibióticos estão indicados somente se houver uma celulite significativa.

Conduta: Dr. Paulo Branco
Na fase aguda de formação do abscesso, eu prefiro fazer a drenagem simples e antibioticoterapia. Os pacientes tiveram boa evolução clinica.


Tratamento Cirúrgico:
 Raspagem dos pelos: A retirada dos pelos deverá ser feita até a completa cicatrização da ferida cirúrgica.








Comentário: Dr. Paulo Branco
Eu sempre solicito uma depilação com laser na volta da ferida cirúrgica, tem grande importância por ser o pelo, o mais envolvido na causa da doença.
- A cirurgia realizada com maior frequência é a incisão na linha média, com ou sem fechamento primário da ferida, porque a maior  parte da doença crônica ou recidivada encontra-se localizada na linha média. Nesse procedimento é retirado apenas o tecido anormal da linha média.

Destelhamento e cicatrização por segunda intensão:
-     A excisão da linha média sem fechamento primário deixa uma grande ferida, associada a longos períodos de cicatrização. Se o fechamento da ferida não estiver indicado ( por exemplo, se houver abscesso), uma incisão menor com período de cicatrização muito menor pode ser conseguida com o destelhamento ou deixando a ferida aberta. As feridas abertas requerem trocas de curativo e cuidados com a ferida , enquanto o destelhamento necessita de metade do tempo de cicatrização necessário para o fechamento após excisão alargada e profunda.


Comentário: Dr. Paulo Branco
 Evito esta técnica, porque a literatura médica indica índices de recidiva ou retorno da doença maiores que 13%.



- Retirada do Cisto Pilonidal:
Tenho feito a retirada do cisto com o laser, sob anestesia local e as vezes associada a sedação leve. Sempre fecho a ferida cirúrgica, porque deixar aberta, sinceramente é um sofrimento para os pacientes. Os pontos são retirados, geralmente em duas semanas.








Técnica fechada:
Cicatrização:

Laser: Retirada do Cisto.