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quinta-feira, 10 de abril de 2014

Proctologista para mulheres


Proctologista: Mulheres

Tratamento com laser:


Deus nos proteja.

Escrevi este manual para que as mulheres possam ter uma orientação e informações objetivas sobre as afeções proctologicas diagnosticadas e tratadas na minha clinica
Dr. Paulo Branco
Dúvidas:
Mail. paulobranco@terra.com.br
WhatsApp. 995204135
Central: 11-986663281


Paciente: Amiga da clinica












Contatos:

Lapa: 11-36728943

Mônica















Vila Nova Conceição: 11-38467973

Fátima















Centro: Praca da Republica:

Fone: 011 - 33317016
















Anatomia da mulher:
Leia com atenção e perceberá a estreita relação de contiguidade ou proximidade entre os sistemas genital e anorretal:















Clinica: Informações objetivas para as pacientes.
As mulheres representaram cerca de 30% dos pacientes com afecções coloproctologicas atendidos na minha clinica nos últimos anos. Diferente dos homens, as mulheres referem cuidar mais da região perineal e perianal, principalmente na higiene, hidratação e não esquecer a depilação da pele dessas regiões. As mulheres na minha experiência clinica, foram mais reservadas, se sentiram mais incomodadas com os sinais e sintomas das doenças, com melhor orientação comportamental e nutricional, o que facilitou, em muito o meu diagnostico e tratamento. A condução da consulta  seguiu um dialogo claro sobre o quadro clinico, ilustrado com figuras no meu computador, e depois o exame clinico foi feito de forma interativa, o que  tem sido fundamental para a compreensão de todas as etapas do tratamento.


Paciente da clinica.
























Paciente tratada na clinica.















Temas:

Doenças sexualmente transmissíveis: 
HPV
HIV
Gonorreia
Herpes Simples
Candidate

1- HPV:
É um vírus altamente infectante, que só infecta a espécie humana, que causa as verrugas na região anogenital, conhecidas como condiloma, que afeta ambos os sexos, tendo uma prevalência que oscila entre 22% a 45%. Embora a verruga presente na região anogenital seja o sintoma mais comum do HPV, a forma latente ou assintomática ou sem verrugas representa, infelizmente, a forma mais frequente de apresentação.


Consulta interativa: Participação da paceinte.





















Fase: Verruga, auto-contaminação. 













Fase assintomatica ou  latente: Microscópio, detecta áreas com o HPV.











Incidência na população:
Afeta aproximadamente 1% da população geral.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Aproximadamente 60% das pessoas que entram em contato com as verrugas genitais ou anorretais apresentaram as verrugas também.


Verrugas: Risco de contagio 60%.













Tipo de HPV:
Existem mais de 200 tipos, porem os mais frequentes são o 6 ( 55 – 90% ) e o 11 ( 5-42%) e os mais oncogenicos ( câncer), são o 16/18.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
A interação entre a resposta dos anticorpos dos pacientes e o tipo de HPV é que determinará o aparecimento das verrugas.


Vírus: Atacado pelos anti-corpos ( bolinhas verdes ).














Locais contaminados:
Nas mulheres poderá acometer a vagina, grandes lábios, períneo, pele perianal e canal anal e no parceiro, o pênis, uretra peniana, pele da bolsa escrotal e púbis. Seu aparecimento no reto esta relacionado ao sodomismo ( relação anal) em cerca de 80% dos casos e, na cavidade oral, à prática sexual oropenianoanal.
                                             

Verrugas: Transmissão Oral.












Verrugas: Peniana, vaginal e virilha.


HPV: Inguinal.
HPV: Uretra.
HPV: Virilha.






























Contágio:
O meio mais frequente é o contato do pênis com a região perianal ou vaginal, mas o sexo oral, o contato com os dedos  contaminados e mesmo o sexo sem penetração poderão transmitir o HPV com menor frequência. As mulheres que fazem sexo com outras mulheres, apresentam também o risco de contrair o vírus, e deveram seguir as mesmas recomendações de prevenção das mulheres heterossexuais. A  transmissão através de toalhas, objetos, , dedos, vasos sanitários e sauna é possível , porem pouco provável, pelo simples fato de o vírus não sobreviver por longo tempo em temperatura ambiente, exceto para o compartilhamento de brinquedos sexuais.


Verrugas: Pênis.









Comentário: Dr. Paulo Branco
Nas pacientes que eu tratei, que apresentavam simultaneamente  verrugas vaginal, perianais, retais, a origem destas ultimas, na grande maioria dos casos, foi vaginal. Eu retirei as verrugas com o laser, sob anestesia local simultaneamente.


Ilustração: hpv por secreção vaginal.










- Onde é mais Frequente:
Sexo inseguro: Principal forma;
Promiscuidade: Numero de parceiros;
Sexo oral;
Secreção vaginal: Poderá contaminar a perianal, já tratei de muitas pacientes com verrugas anais, secundárias as genitais;
Pacientes em quimioterapia;
Medicamentos imunossupressores;
Leucemia mieloide crônica;
Linfoma.
Portadores do HIV: Apresentam uma maior incidência da infecção pelo HPV e de neoplasias ( tumores). O vírus do HIV sede uma proteína para HPV, que determinará o aumento da sua agressividade sobre as células e tecidos.

Relação: HPV x  Câncer anal
Sabe-se, que para o HPV causar o câncer anal, a infecção da região anorretal tem que ser persistente, o que acontece menos frequentemente, graças ao seu sistema imunológico, formado pelos seus anticorpos que atacam e destroem o vírus em mais de 80% dos casos, impedindo a persistência viral e consequentemente a transformação neoplásica ou tumoral na região afetada.

Contágio dos Parceiros:
- Probabilidade de aparecimento do condiloma ( verrugas) após contato sexual com os tipos mais frequentes de HPV ( 6/11), em acompanhamento de 24 meses: 57,9%.
- Probabilidade de aparecimento das verrugas após contato com os tipos menos frequentes: 2,0%


HPV: Vírus

HPV: Vírus

Comentário: Dr. Paulo Branco.
Em proctologia, diferentemente da ginecologia, não temos o habito de solicitar o exame para detectar o tipo do vírus, mas repare no estudo acima, a importância desta tipagem para o aparecimento das verrugas, principalmente para as pessoas que praticam o sexo inseguro ou de risco.

Diagnostico:
Historia de sexo inseguro
Promiscuidade
Presença das verrugas
Coceira
Perda de secreção
Desconforto perineal































Sexo inseguro: Camisinha nele. 






HPV e herpes: Coceira e irritação local.

















HPV associado a gonorreia: 











Comentário: Dr. Paulo Branco
Pude constatar, nas minhas pacientes que a contaminação pelo vírus do HPV foi mais frequente na promiscuidade.

Auto – Inoculação:
Poderá ocorrer nas chamadas lesões em espelho, que aparecem em ambos os lados das nádegas ou perianal, que o esfregar poderá determinar a auto-inoculação.   


Verrugas: Nádegas.










- Exames para o diagnostico:
Clinico

Anuscopia de alta resolução: 
Eu faço na minha clinica, para detectar áreas de tecido com vírus sob a pele, que se positivo indicará uma pomada adequada, para tratamento de áreas maiores e o laser para áreas menores.

Tratamento moderno: Microscópio + laser
Microscópio:




  



















HPV: Visão microscópica
















Laser:












Captura hibrida: Saber o tipo do vírus.
Papanicolau: Estudar as células.

- Tratamento:
Apresenta como objetivo principal a retirada das verrugas, pelo maior risco de transmissibilidade da doença. Lembrando que a retirada das verrugas não eliminará os vírus da região afetada. Eu informo para todos os meus pacientes que a doença não tem cura, isto é, não há tratamento definitivo, mas poderá ser controlada por acompanhamento adequado.

- Escolha do método:
Eu sempre considero:
Idade
Estado emocional
Estado nutricional e imunológico
Local das lesões
Extensão das verrugas
Localização
Tabagismo
Expectativa dos pacientes

-Métodos:
 Químicos: Destrutivos e imunomoduladores.
Pomadas

Físicos: Destrutivo e excisional.
 Eletrocirurgia
Laser de C02

Protocolo da minha clinica:
1- Forma latente ou sem verrugas:
Os vírus estão localizados dentro na pele e como já foi dito é a principal forma de apresentação dessa patologia e não requer ou precisará de tratamento, porque não são infecciosas e geralmente não apresentam um grande numero de vírus nas regiões afetadas, porem nos pacientes com a imunidade comprometida, como nos portadores do HIV, principalmente naqueles com baixa carga de anticorpos ( CD4) poderá haver uma reativação da infecção nesta forma latente, o que representa um risco maior pelo aumento das alterações celulares conhecidas como displasia com maior risco de aparecimento do câncer, principalmente se a infecção for causada pelos HPV de alto risco detectados pela biologia molecular. O tratamento não será indicado nesta fase, porém você deverá esta com a sua imunidade em dia, porque embora ocorra com menor frequência, a transmissibilidade do HPV é possível, principalmente em momentos de reativação da replicação viral.



Comentário: Dr. Paulo Branco
Nos pacientes HIV positivo com diminuição da carga viral, se a anuscopia de alta resolução detectar grandes áreas com os vírus, um imunomodulador poderá ser indicado, associados inclusive a medicamentos prescritos por via oral, isto porque alguns estudos indicam uma diminuição da resistência local nas regiões afetadas pelo HPV, como nas genitais e anorretal.
Imunomodulador: Estimula a ação local dos anticorpos no combate aos vírus.


2- Verrugas:
Trato simultaneamente pela associação da microscopia ou genitoscopia com o Laser, as verrugas genital e anal. A grande vantagem desta associação será a possibilidade, fundamentada no resultado da microscopia, de poder realizar o tratamento com pomadas chamadas de imunomoduladoras se áreas pequenas estiverem com os vírus ou com o laser se forem áreas pequenas. 

Vacina: Indico para diminuir a replicação viral, mas é importante frisar que não trata as verrugas.

3- Parceiro:
- Fimose
Deverá ser realizada se o seu parceiro tem o HPV peniano, porque diminui a carga viral ou o numero de vírus presente no excesso de pele e com isso diminuem as chances do seu parceiro lhe contaminar com o HPV. Realizo o procedimento a laser e sob anestesia local.

- Uretra peniana:
O HPV poderá esta na uretra do homem, que quando apresentar sintomas, como coceira ou perda de secreção, deverá fazer  um exame endoscópico da uretra.

4- Doenças associadas ao HPV:
Na minha experiência o plicoma ou aquela pelinha, definida como hemorroida externa que incomoda as mulheres por dificultar a higiene e mesmo a estética foi a doença mais associada com as verrugas perianais e anais. A segunda doença associada ao HPV, também de tratamento cirúrgico foi a fissura anal que eu tratei pela sua retirada e diminuição da pressão do musculo formador do esfíncter anal na mesma cirurgia para a retirada das verrugas. As hemorroidas, na sua maioria estavam na fase inicial e aquelas que apresentavam sangramento, eu tratei com a ligadura ou anal elástica. 

5 – Acompanhamento das pacientes:
Eu sempre peço ao paciente para retornar de 01 a 02 vezes por mês para um controle clinico e microscópico ( Anuscopia de alta resolução) para que a recidiva da doença seja detectada e tratada o mais precocemente possível.


2- HIV:
No Brasil 433.000 casos de AIDS foram comunicados, a maioria nas regiões sul e sudeste, e esse numero vem aumentando entre as mulheres e idosos. É Causada pelo vírus HIV que utiliza o DNA da célula do hospedeiro para se multiplicar, destruindo o sistema imunológico deste e causando a doença clinica e tornando o paciente vulnerável a outras microrganismos oportunistas, causadores de outras doenças, como o Herpes, HPV, outras.




Doenças Anorretais:
Na evolução da AIDS, acredita-se que cerca de 30% dos pacientes desenvolverão doenças anorretais, abaixo descritas:

- Benignas: Fistulas, hemorroidas, fissuras.
-     DST: Gonorreia, sífilis ( 5,4%), cancroide, linfogranuloma venéreo, condiloma acuminado, clamídia, hepatite B( 50 a 80%) e a C ( 8 a 30%).
  - Malignas: Sarcoma de Kaposi, linfomas, carcinoma espinocelulares.

As de maior incidência na minha clinica, foram:
- Condiloma acuminado
- Abscessos
- Fístula perianais
- Úlceras

Tratamento:
Tenho tratado das pacientes, com doenças proctologicas com frequência na minha clinica. Nas pacientes que estão bem clinicamente e laboratorialmente, isto é com carga viral baixa ou indetectável e anticorpos elevada, o procedimento cirúrgico foi indicado e realizado sem intercorrências, tendo os pacientes uma boa evolução no pós-operatório. Saber o momento certo da realização do procedimento, cirurgia adequada, técnica cirúrgica pouco agressiva, boa hemostasia e uso de antibióticos adequados, são fundamentais para uma boa evolução do procedimento.  

Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha experiência o momento representado pela carga viral baixa ou indetectável e anticorpos elevados  teve uma relação direta com a boa evolução, ausência de infecção e boa cicatrização da ferida cirúrgica, mesmo em uma cirurgia classificada como contaminada.


3 - Gonorreia anorretal:
A gonorreia anorretal é comum nas mulheres, das quais 90% admitem a pratica da relação anal.


Gonorreia no homem: Perda de Secreção purulenta.









Sintomas:
Frequentemente é assintomática. Os sintomas quando presentes, são de uma ardência sugestiva de uma inflamação do canal anal, diagnosticada pelo proctologista como proctite inespecífica, o que é insuficiente para uma confirmação diagnostica. A evolução poderá ser para uma infecção da mucosa do reto com formação de ulceras superficiais ou rasas com abundante quantidade de secreção mucopurulenta, as vezes acompanhada de sangue e com tenesmo ou pontadas no reto.




Diagnostico:
Geralmente os casos que eu atendi, confirmei somente pela historia clinica, toque retal e quando necessário, realizei um exame endoscópico. Eu geralmente prefiro solicitar um exame laboratorial da secreção purulenta que sai pelo ânus e pelo orifício da uretra, com antibiograma, que identificará o antibiótico que o gonococous é sensível e o paciente deverá usar para o seu tratamento.  

Tratamento:
Antibiótico adequado.
Orientações e esclarecimentos sobre a melhor maneira de prevenção.

Acompanhamento:
Para confirmação da cura, todos as pacientes deveram ser examinadas após 7 dias do termino do tratamento.

Parceiro:
O risco de contaminação do parceiro sexual é alta e ocorre em mais de 90% dos casos, devendo ser proibidas as relações sexuais.

4- Herpes:
É uma doença venérea  transmitida sexualmente e que tem grande importância por ser praticamente incurável e sujeita a retornos ou recidivas.


Herpes Genital:









Quadro clinico:
Cerca de 24hs após o contágio sexual anal, surgem as primeiras manifestações, com lesões avermelhadas acompanhadas de ardor, coceira e dor. Sobre essas áreas avermelhadas, aparecem pequenas bolinhas ou vesículas agrupadas, como pequenos caixos de uva, uma em torno das outras, durante quatro a cinco dias; após isso, ulceram na região perianal ou dentro do canal anal e formam crostas, havendo reparação entre duas a três semanas. Às vezes, acompanha-se de febre, dor de cabeça, mal-estar e dores musculares. Em 75% dos casos poderá aparecer gânglios aumentados na região da virilha, e, em 15%, há inoculação extra anal, como nas nádegas, dedos e olhos.
  

Herpes Labial: Vesículas agrupadas.






Atenção: Muito Informativo
A existência de infecções subclínicas permite aos portadores um estado de latência ( assintomático) por muitos anos e explica o porquê de a paciente, há  muito convivendo com o seu parceiro sem herpes, poder manifestar a enfermidade após anos de relacionamento. A recorrência tem a mesma história natural da infecção inicial e manifesta-se, quase sempre, no mesmo lugar, com os mesmos sintomas e sinais.

Fase de contagio:
Presença das vesículas, portanto evite o contacto sexual.


Herpes no pênis:











Diagnostico:
Geralmente eu faço o diagnostico somente pelo exame clinico, precedido por rigoroso exame clinico. A presença perianal das lesões vesiculares agrupadas uma em torno das outras, as ulcerações ou as crostas fazem o diagnostico.

Exames laboratoriais:
Deixa a desejar.

Tratamento:
Medicamentoso: Visa minimizar os efeitos, o tempo de duração, e o espaço entre as crises, sendo ineficaz para a cura.


5- Candidíase:
É uma infecção causada por um fungo oportunista, conhecido como Cândida Albicans, que vive como comensal na mucosa do sistema digestório. 

Transmissão:
Atualmente, aceita-se como doença sexualmente transmissível, e com baixa frequência atinge a região perianal, o canal anal e o reto.

Fatores predisponentes na mulher, para a candidíase:  
Gravidez;
Diabetes;
Uso prolongado de corticoides;
Uso prolongado de antibióticos de amplo espectro;
Baixa de resistência ou imunossupressão.

Quadro clinico:
Pele avermelhada, que poderá está acompanhada de uma coceira de leve a intensa que poderá causar feridas ou escaras, com contaminação bacteriana locais ou das fezes e adquirir uma cor amarelada e em alguns casos com drenagem de secreção, principalmente no interior do canal anal.



Exame:
- Endoscopia do canal anal:
Nos casos que realizei a endoscopia, encontrei uma inflamação intensa no interior do canal anal, com drenagem de secreção purulenta ou branca com áreas esbranquiçadas na mucosa anorretal.

- Laboratório:
O exame citológico da secreção poderá confirmar a presença do fungo. Se o exame a fresco for negativo, sob suspeita clínica, deve-se realizar a cultura da secreção.

Tratamento:
Medicamento por via oral com ação especifica sobre a Cândida.





Doenças Anorretais:
 As mais tratadas na minha clinica:

1- Primeira: Fissura anal.
E uma pequena feridinha, geralmente presente na parte posterior da abertura anal.

Sintoma:
Dor e sangramento.

Tratamento:
Fase Aguda: Tratei com pomadas que diminuem a pressão do esfíncter anal associada a ingestão de 2 litros de água, para que as fezes fiquem macias e não machuquem durante as evacuações.
Fase Crônica: Cirurgia com laser, sob anestesia local e sem internação e orientações comportamentais e nutricionais presentes em um guia, escrito por mim.


Comentário: Dr. Paulo Branco
Não tive caso de incontinência anal após a cirurgia para o tratamento da fissura anal. O tempo de cicatrização da fissura após a cirurgia foi de 15 dias.  

2- Segunda: Plicoma 
É uma pele que poderá ser única ou múltipla, de tamanho pequeno, media ou grande, chegando a encobrir totalmente a abertura anal, como uma cortina.

Sintoma:
Dificuldade de realizar a higiene, coceira e não gostar da estética da região perianal com as peles.

Tratamento:
Retirada com o laser, sob anestesia local e alta após a cirurgia.



Comentário: Dr. Paulo Branco
A manutenção da arquitetura e anatomia anal, são as minhas prioridades quando eu retiro os plicomas ou pelinhas. O bom resultado teve uma relação direta com a autoestima das minhas pacientes.
  
3-Terceira:  Hemorroidas
As hemorroidas são vasos dilatados na região anorretal.

Sintomas:
Mamilos ou protuberâncias anais;
Sangue: Papel higiênico;
Saída da hemorroida ao evacuar;
Coceira;
Ardência anal.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
O sangramento, geralmente, se da durante as evacuações, caracteriza-se por ser vermelho rutilante e sem dor, que goteja no papel higiênico ou no vaso sanitário. O sangramento na forma de esguicho ocorre, quando há uma erosão da mucosa que reveste os vasos hemorroidários.

Tratamento:
A escolha de um método para tratar as hemorroidas deverá ser fundamentado na origem e severidade dos sintomas. Os sintoma mínimos tratamos na minha clinica com medidas dietético-comportamentais que os pacientes recebem em uma apostila.

As técnicas mais usadas, foram:
- Ligadura elástica: Realizei para o tratamento das hemorroidas internas, revestidas por mucosa, associada a orientações nutricionais e comportamentais, descritas em um manual da minha clinica.
Conclusão: Pacientes tratados com o  anel elástico, 93% eram assintomáticos dois anos após o tratamento, sendo observada uma recidiva ou retorno da hemorroida de 10,5% após 10 anos.  

- Cirurgia com laser: Tenho tratado as hemorroidas de terceiro e quarto grau, pela retirada com o laser, sob anestesia local.
Tempo total de cicatrização: Entre 15 a 30 dias.

- Laser + Anel elástico: Chama-se técnica hibrida que eu tenho usado para tratar as hemorroidas maiores, por ser menos agressiva. Uso o anel elástico para ligar o vaso dentro do reto e retiro a pele com o laser.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha experiência as mulheres que eu operei com hemorroidas internas de quarto grau, tiveram uma evolução menos dolorida e com melhor recuperação que os homens.

4- Quarta: Fístula perianal.
São formadas por um trajeto e dois orifícios, um dentro do reto e o outro na pele da nadega.

Origem:
As fezes após penetrarem em uma pequena glândula do reto, se multiplicam e forma um abscesso, que cresce do reto na direção da pele da nadega, e drenando para o exterior através de um pequeno orifício, apos drenar fica um trajeto chamado de fistula. Em cerca de 70% dos casos esse trajeto cicatriza, mas 30% permanecem abertos formando a fistula ativa.

Sintoma:
Na fase ativa causará dor e drenagem de secreção pelo orifício externo ou na pele da nádega.


Tratamento:
Somente a cirurgia cura as fistulas. O problema é que muitas vezes na cirurgia a fistula é retirada parcialmente, o que significara falência do tratamento cirúrgico. Tenho recebido na minha clinica casos assim, de retirada parcial da fístula e reopero com o laser e instrumentos adequados para identificar todo o trajeto fistuloso com sua retirada total, com cura da doença.

Atenção: importante
Próteses ou Plugs:
Não indico, porque já retirei vários plugs que não resolveram a fístula, infectaram, saíram do lugar ou migraram, persistência dos sintomas e permanência da fístula. Nos vários casos que eu reoperei, retirei a prótese juntamente com a fistula e os pacientes acabaram o sofrimento.