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terça-feira, 2 de abril de 2013

Dor anal em Queimação e no cóccix


Proctologia: Queimação e dor anal aguda e cronica


Proctologia: Dor Anal aguda e crônica e no Cóccix  

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Dr Paulo Branco

 Cóccix:
Anatomia e função para a sua compreensão:
O cóccix tem uma constituição óssea, e uma forma triangular, está localizado na parte inferior da coluna vertebral. Fixado ao sacro por ligamentos, anteriores, posteriores e laterais que poderão desviar a direção da ponta do cóccix, esta informação tem grande importância para o tratamento por via retal, para o reposicionamento dos ligamentos e/ou do cóccix  para alivio da dor. Quando uma pessoa se senta-se, o cóccix flete anteriormente atuando como um amortecedor do choque. Uma queda abrupta sobre o cóccix, contudo, pode causar uma contusão na membrana óssea muito dolorosa, fratura, ou fratura com luxação da articulação sacrococcigea. um parto essencialmente difícil pode até mesmo lesar o cóccix da mãe. Traumas coccígeos são dolorosos e podem necessitar até de meses para sarar.

Figuras: O cóccix e a suas relações e inervação:



























Diagnostico da dor:
Coccydynia: É como a medicina diagnostica a dor no osso cóccix.

Causas:
Ainda não se conhece uma causa exata para esta inflamação no osso cóccix, porem em cerca de 2/3 dos casos o fator determinante é conhecido e poderá ser:
- Traumatismos: No parto, tombos e acidentes, esses poderão determinar fraturas locais.
- Modalidades esportivas: Alguns esportes como o ciclismo, Carter, canoagem e tenho pacientes praticantes do alterofilismo e lutas marciais, principalmente as de solo, que por exercerem uma forte pressão sobre o periosteo e ligamentos da região sacrocoxigena determinam a inflamação e dor, diagnosticada como Coccydynia. 
Síndromes afetivas: Alterações comportamentais, como a depressão e a ansiedade poderão determinar verdadeiros espasmos dos músculos e ligamentos.

Esportes: Onde o traumatismo ou pressão sobre o cóccix poderá gerar o processo inflamatório.




Diagnostico:
Sintoma: O principal sintoma referido foi a dor, geralmente intensa que piora com qualquer forma de contato local, inclusive durante a relação sexual, ou quando fica sentada por longos períodos de tempo no PC ou trabalho.

Exame clinico:
Eu tenho praticamente confirmado pela palpação local ou pelo toque retal que costumam ser doloridas, e praticamente confirmarão o diagnostico. 


Exames radiologicos:
Tenho solicitado para:
- Como forma de me orientar no tratamento.
- Suspeita de fratura. 
- identificação de Luxações e hematomas.






Tratamento:
Formas leves e moderadas:
- Repouso relativo
- Almofada 
- Gelo e calor local
- Medicamento antiinflamatório 
- Posicionamento inclinado ao sentar
- Alimentação com 30% de fibras
- Enemas e pomadas de manipulação para alivio da dor

Formas severas:
- Injeção de esteróides para aliviar o machucado.
-  Repocisionamento do ligamento ou do cóccix pela via retal. 






Dor anal:
- Em Queimação:  
O objetivo de colocar este tema no meu site  foi a carência de informações e orientações sobre o diagnostico e formas de tratamento das inúmeras patologias responsáveis pelo sintoma dor.  Muitos pacientes procuram a minha clinica angustiados pela dor em queimação incapacitante e referindo ter passado por outros médicos proctologistas e sem nenhum diagnostico concluído. Alguns pacientes referiram ter realizado cirurgia sem apresentarem com tudo nenhuma melhora da dor, isto foi consequente na minha opinião de um diagnostico errado e forma de tratamento inadequada. Estes pacientes geralmente não realizam os exames adequados para o diagnóstico da sua enfermidade e consequentemente o tratamento será equivocado.

Ilustração: Veja os músculos e nervos envolvidos na dor e queimação anal.







Centro de Tratamento da dor anal:
Tenho associado orientações nutricionais, uso de antiinflamatórios aplicados nos locais da dor associado a enemas e pomadas de manipulação, fisioterapia sobre a musculatura pélvica com o objetivo de relaxamento.
A dor perineal apresenta-se como um sintoma subjetivo, muitas vezes difícil de esclarecer.  A sua causa, conta em muitos casos, com a participação de fatores emocionais, sociais, culturais, tamanho da lesão e localização para ser percebida pelos pacientes e investigado pelo medico proctologista.

Ilustração: A figura demonstra a relação entre o lado emocional e a dor anal.



Causas da dor em queimação:
Orgânicos: Traumas, inflamações (tendinites), diminuição do fluxo sanguíneo e tumores.
- Funcionais: Determinadas por estímulos (mecânicos, térmicos e químicos) que estimulam os nervos do períneo gerando a dor.


Foto: Processos inflamatórios poderão causar ou piorar a dor.




Comentário: Dr. Paulo Branco
Afastadas as causas mais comuns da dor anal, como por exemplo, a fissura anal, o medico devera esta preparado para diagnosticar as outras afecções que entram seguramente como diagnostico de exceção da dor anal. Geralmente estes pacientes já passaram por vários médicos, fizeram vários exames e continuam sem um diagnostico e sofrendo com a dor anal.


Classificação:
São classificadas em três grupos diferentes de acordo com a característica da dor:
1-     
  -  Proctalgia fugaz:
De causa desconhecida tem sido associada a um componente psíquico (depressão e ansiedade) e a espasmos dos músculos do períneo chamados elevadores do ânus, detectados por um exame chamado  manometria anorretal realizada na fase aguda da afecção  ou durante os episódios de dor. Alguns autores reforçam uma predisposição genética por encontrarem alterações histológicas ou teciduais em famílias portadoras da proctalgia fugaz. Esta alteração anal tormentosa tem inicio súbito e não tem causa aparente. Pode ocorrer durante o dia, mas é mais freqüente a noite, quando pode perturbar o sono do paciente e acordá-lo bruscamente durante o sono.  E descrita como uma sensação extremamente dolorosa, localizada de 5 a 10 cm dentro do reto, semelhante a uma cãibra, torção que persiste por poucos minutos e então desaparece espontaneamente. O exame de toque não detecta nenhuma anormalidade no canal anal, porem muitos pacientes referem dor ao toque retal, na abertura anal pela contração do músculo esfíncter anal e principalmente no lado esquerdo do reto, para sua melhor compreensão e que este toque e feito  no músculo elevador do anus, acima referido, que se encontra espastico, contraído e inflamado( tendinite). O exame endoscópico apresenta-se normal. Para alguns autores a proctalgia poderá está associada:

Ilustração: Músculos e tendões que estão doloridos ao toque.


Afecções que poderão está associadas:
- Da Síndrome dos Intestinos Irritável: Nesta síndrome o paciente tem dor abdominal em cólica, estufamento abdominal por gases e dificuldade na eliminação destes gases.
- Mialgia (dor) dos músculos formadores da pelve.
- Espasmo ou contração dos músculos formadores do esfíncter anal.

Ilustração: Pressão elevada do músculo formador do esfíncter anal.



Incidência:
E mais comum em mulheres entre os 30 e 50 anos, que sofreram cirurgias ginecológicas, e nos homens uma historia de inflamação na próstata (prostatite) parece ser um fator predisponente.

Diagnostico, será feito:
- Quadro clinico: Sintomas
- Exames complementares:
Endoscopia retal: Geralmente e normal.
Manometria anorretal: Poderá indicar um aumento da pressão do músculo esfíncter anal.

Critérios diagnósticos para a proctalgia fugas:
1-  Dor localizada no anus ou na região inferior do reto, de caráter recorrente
2-  Episódios com duração de segundos a minutos e
3-  Ausência completa de dor entre os mesmos

Tratamento:
- E inespecífico e visa relaxar a musculatura perineal que determinara o alivio da dor.
- Calor local: Tem ação relaxante.
- Antiinflamatórios e relaxantes musculares.
- Antidepressivos.
- Pomada especifica que relaxa o esfíncter anal.
- Botox: Injeção da toxina no esfíncter anal que determinara também o seu relaxamento.
Injeção de antiinflamatório :  Injetados dentro dos músculos elevadores e tendões, nos seus pontos mais doloridos, revelados pelo toque retal, melhora muito os sintomas, que chegou a desaparecer na maioria dos pacientes tratados.

Foto: A aplicação no ponto dolorido dentro de um protocolo de tratamento estabelecido, apresentará bom resultado.

-  Serotonina intestinalDeverá ser elevada  com medicamentos por via oral para os pacientes que apresentam a Síndrome dos Intestinos Irritável que antigamente era chamada de Colite.
- Exercícios de relaxamento para os músculos perineaisApresenta bom resultado nos pacientes com antecedente de inflamação prostática e cirurgias perineais. Atua melhorando o fluxo de sangue para o perineo, reto e ânus que está diminuído nestes pacientes e também estimulando receptores hormonais que são em grande numero nesta região.




Dor anal crônica ou Síndrome dos Elevadores do anus:

Sinonímias: Espasmo dos elevadores, Síndrome puboretal e mialgia pélvica.
         E uma dor referida na região anorretal como em queimação, peso e pressão que se irradia para o glúteo e que aumenta quando o paciente permanece sentado ou deitado por longos períodos de tempo e alivia ao levantar.  Poderá esta relacionada a diferentes procedimentos cirúrgicos ginecológicos e urológicos. A causa exata e desconhecida, porem fatores psíquicos estão presentes em 75% dos pacientes como a ansiedade e 83% tinham antecedentes de cirurgias pélvico-perineais. Embora estes fatores tenham uma participação ou envolvimento importante com este tipo de dor, alguns autores relataram que 75% destes pacientes tinham o intestino preso associada a uma contração paradoxal do músculo anal, isto e o esfíncter (músculo) anal invés de esta relaxado para as fezes saírem, estava contraído, dificultando assim a saída das fezes classificando o paciente como constipado.  


Diagnostico:
Toque retal:
Poderá ser confirmado pelo toque extremamente doloroso em alguns pacientes, principalmente no lado esquerdo do reto.

Exames:
Eletromiografia: Estuda os músculos esfincterianos e os elevadores do anus.
Defecografia:
- Mostra a dilatação do reto
- Mostra a persistência do canal anal fechado durante o esforço para evacuar
- Demonstra o esvaziamento retal retardado e incompleto
- Permite a mensuração do ângulo anorretal que esta intimamente relacionada à atividade muscular esfinetriano

           
Critérios diagnósticos para síndrome do elevador do anus:
Pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivos, nos últimos 12 meses precedentes de:
1-  Dor retal recorrente
2-  Episódios de pelo menos 20 minutos de duração e
3-  Exclusão de outras doenças que poderá da dor retal, como isquemia, doença inflamatória intestinal, criptite, fissura, abscesso anal, prostatite e ulcera retal.

 Tratamento:
Não há um tratamento único.
- Dieta rica em fibras e água
- Calor local
- Laxantes e lubrificantes das fezes: Óleo Mineral
- Massagem retal vigorosa dos músculos elevadores sob anestesia
- Analgésicos e ansiolíticos
- Pomadas locais: Pomadas deveram conter substancias que relaxam o esfíncter anal
- Botox: Aplição de 10U da toxina em cada quadrante da circunferência anal


- antiinflamatório injetado no músculo:
Kal relacionou a dor anal crônica com a tendinite (inflamação) dos músculos elevadores e preconizaram a injeção de substancia antiinflamatória no ponto mais sensível do músculo acima referido, identificado pelo compressão digital. Esse autor realizava de uma a três sessões no intervalo de duas semanas e obteve boa resposta em 35% dos casos, dor leve em 37% e uma resposta pobre em 19% e ausência de resposta em 8,7% dos casos.

Foto: Aplicação no local correto, alivia em muito a dor. O medico tem de ter experiência, porque a aplicação em local errado poderá dar complicações. 



Pontos mais sensíveis ou dolorosos:

Parede esquerda do anus: 71,2%
Parede direita: 3,8%
Parede posterior: 25%

Figura: A dor será confirmada pelo exame clinico local.


Comentário: Dr. Paulo Branco
Nos pacientes que eu realizei a aplicação, foram os melhores resultados, por ser rápida, simples e eficiente. 

- Eletroestimulação:
Mecanismo de ação:
Consiste na utilização de corrente elétrica oscilante de alta voltagem e baixa frequência, administrada por sonda retal, que induz a fasciculacao e fadiga dos músculos elevadores do anus, impedindo o espasmo e facilitando as evacuações.

O que se espera da eletroestimulação:
- Esta técnica esta indicada sempre que respostas fisiológicas forem desejadas, como:
-Relaxamento: E o objetivo a ser alcançado nesta patologia.
-Contração
-Analgésica: Incremento na produção de endorfinas que atuam como analgésico local
-Aumento no requerimento de fibras
-Estimulação circulatória
-Eliminação de resíduos
- Indicações:
Insuficiência dos esfíncteres anais
Incontinência anal
Dor pélvica crônica

- Contra-indicações:
Infecção urinaria
Inflamação vaginal
Gravidez
Tumores
Menstruarão

-Na dor pélvica crônica:
O objetivo e o relaxamento da musculatura perineal:
As sondas deveram ser colocadas por via retal o mais perto possível dos músculos elevadores do anus, se possível em contato direto. A frequência a que será submetido o músculo devera ser aquela que não determine a fadiga do mesmo, mas sim uma contração ou tônus normal.
Resultados da eletroestimulação:
 Bom resultado:
Inicial: 90%
Em longo prazo: 43%

3-Coccigodinea:
Causa:
Não esta completamente esclarecida, porem tem sido associada a:
- Traumatismos em menos de 5% dos casos
- Infecções anorretais e geniturinárias
- Cirurgias proctologicas
- Alterações psicológicas
          
Quadro clinico:
Dor:
E espastica e associada a uma sensação de desconforto na região do sacro e cóccix, queimação e aumento da sensibilidade na pele sobre a região, podendo haver irradiação da dor para a região anal, reto, parte posterior das coxas e região lombar. Referem os pacientes que  a dor se mantêm quando estão sentados ou de PE e que sede completamente quando em decúbito.

Incidência:
E mais frequente na quinta década de vida e em mulheres. Esta maior incidência em mulheres tem sido atribuída à disposição anatômica da pelve, que torna o cóccix mais exposto a traumatismos. 
 Associação:
A sua associação com a depressão e ansiedade foi descrita por diversos autores pelo desaparecimento da mesma com a administração de antidepressivos.

Tratamento:
Calor local
Analgésicos
Antiinflamatórios
Mio relaxante
Corticoides: Infiltração nos locais dolorosos

Conclusão:
As dores perineais podem ter varias origens, onde podemos observar a associação de fatores neurológicos e traumáticos a comportamentos psicológicos. Na minha experiência a qualidade de vida a que os pacientes são submetidos pela dor, muitas vezes persistente, representa o principal desafio para médicos e pacientes.

2-     Anismo ou discinesia dos músculos pélvicos
Esta síndrome tem causa desconhecida e esta presente em 50% dos pacientes com obstipação intestinal. Se caracteriza pela contração ou espasmo dos músculos em volta do canal anal que deveriam esta relaxados durante a evacuação para a passagem das fezes e estão contraídos determinando um quadro clinico conhecido como obstrução intestinal  funcional, isto e não há uma doença causando a obstrução, mas sim um músculo contraído.

Quadro clinico:
Nas manifestações clinicas desta síndrome fazem parte sintomas de obstrução intestinal com esforço para evacuar, tenesmo e sensação de evacuação incompleta, além do uso de supositórios, enemas e uso de manobras para induzir as evacuações.

Exame físico:
O toque retal muitas e doloroso porque o esfíncter em vez de esta relaxado, esta contraído. Diante da historia clinica o medico devera fazer uma lubrificação adequada para um toque retal suave.

Exames complementares:
Deveram ser solicitados os exames que confirmem:
- O aumento da pressão do músculo puboretal e do esfíncter externo
- Dilatação e tempo de esvaziamento do reto
- Inervação retal

Critérios para o diagnostico desta síndrome:
1-  Geralmente ocorre em constipados
2-  Os exames confirmam a ausência ou inadequado relaxamento da musculatura pélvica, durante o esforço para evacuar em tentativas repetidas.
3-  Evidencias de evacuações incompletas

             Tratamento:
              Pomadas locais com antiinflamatórios
               Antidepressivos que atuam relaxando os músculos
               Exercícios de relaxamento pélvico
               Eletroestimulação para produzir relaxamento
                Biofeedback.

Um comentário:

  1. ola!! Dr paulo gostei muito da materia sobre coccix!! me esclareceu algumas duvidas,,e tambem sobre proctalgia.eu com certeza sou uma dessas paciente.Ha anos sofro com dores retais..diagnosticadas ... erroneamente, como procatlgia ..pois agora... foi descoberto em um rx de coccix fratura antiga!! meu problema se tornou sério pois venho sofrendo com constipação..cólicas.e até dores no estomago!! fiz uma RM solicitada por uma proctologista que deu Discreto edema Osteal e Paraosteal do ultimo segmento coccigeno!,por favor me de uma orientação..tenho 52 ! muito obrigada!!

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