Proctologia: Fissura anal formas de tratamento

Fissura Anal: Dilatação, Pomada, Botox ou Cirurgia?

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Autor: Dr Paulo Branco

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A fissura anal e uma pequena ferida ou ulcera, extremamente dolorosa referida pelos pacientes como incapacitante, em pontada, cortante que ocorre durante e apos as evacuações e acompanhada de um sangramento vermelho vivo de volume considerável. A causa desta fissura e a pressão elevada de um dos músculos formador do esfíncter anal, conhecido como Esfíncter Interno. Todas as formas de tratamento dirigidos ao tratamento da fissura anal tem um fator em comum: Baixar a pressão do referido musculo. O diagnóstico da fissura e geralmente simples e um medico experiente diante de um sangramento anal doloroso confirmara somente pela inspeção a presença da fissura anal que geralmente e única e localizada na parte posterior da abertura anal.
As fissuras são classificadas em agudas e crônicas esta confirmação pelo medico e de grande importância para a indicação do tratamento. As fissuras agudas são as recentes que cicatrizam sem maiores cuidados e normalmente os pacientes não procuram o medico. Se você tiver uma alimentação pobre em fibras, fezes endurecidas a ferida voltara a se abrir e sempre no mesmo local. A persistência de fezes ressecadas apos a ocorrência inicial que desencadeou a fissura pode lesar repetidamente o canal anal e resultar na sua perpetuação. Esse fato devera ser considerado ao se planejar o tratamento da fissura. Apos alguns episódios de abertura e fechamento a cicatrização se tornara mais difícil e aquele tecido amolecido da fase aguda ira se transformando em um tecido endurecido ou fibrosado que caracteriza a forma crônica da fissura. A teoria de que a fissura anal de uma diminuição do fluxo sanguíneo para a comissura posterior da abertura anal foi comprovada pelos estudos de Klosterhalfen e colaboradores. Eles demonstraram que em 85% dos espécimes estudados a comissura posterior da abertura anal e menos perfundida ou oxigenada do que as outras porções do canal anal. Eles sugeriram que os vasos ao passar através da musculatura esfincteriana estariam sujeitos a compressão durante períodos de tonicidade muscular aumentada. A consequente redução do fluxo sanguíneo poderia levar a uma isquemia da comissura posterior com aparecimento da fissura. Agora voces entendem porque as diferentes formas de tratamento da fissura anal visam diminuir a pressão do musculo anal porque em diminuindo o sangue voltara a fluir, levando oxigênio para a fissura cicatrizar. Esta diminuição poderá ser feita:

1- Quimicamente: Na fase aguda.
Feita através de substancias na forma de pomadas que ao serem passadas no canal anal determinem a liberação de substancias chamadas de neurotransmissores, Oxido Nítrico, que medeiam o reflexo inibitório reto anal relaxando o esfíncter anal e fazendo com que a gravidade da dor e a pressão anal máxima de repouso diminuam rapidamente. Estas pomadas geralmente são indicadas para as fissuras agudas com bom resultado. O medico devera avisar aos pacientes que estas substancias determinam como efeito colateral a elevação na pressão arterial.

2- Botox: Na fase aguda.
O botox atua como na estética facial, Bloqueia uma substancia chamada acetilcolina e o estimulo não passa para a contração do musculo anal. A toxina provoca uma desnervação química do esfíncter, impedindo a sua contração efetiva e permitindo a cura da fissura anal. O medico aplicara um numero de unidades da toxina em cada quadrante da abertura anal. Os estudos revelam índices altos de cicatrização com a toxina.

3- Cirurgia: Na fase Crônica.
Uma vez crônica a fissura tem cura efetiva e rápida com o tratamento cirúrgico. A cirurgia e simples, feita sob anestesia local e a possibilidade de recidiva ou retorno da fissura e muito baixo.
Na minha experiência a recidiva usando o laser foi também muito baixa e não tive nenhum caso de incontinência anal.

4- Dilatação Anal:
Existe só para fazer parte da historia. No inicio se realizava a dilatação forçada do musculo esfíncter anal, porém apareceram os casos de incontinência consequente a força exagerada e desmedida da dilatação sobre o musculo.


Comentário: Dr. Paulo Branco.
O tratamento da fissura anal e muito gratificante para o proctologista, porque os pacientes ficam geralmente sem a dor que os incomoda profundamente. Conscientizar estes pacientes que deveram ingerir fibras e tomar pelo menos 2l de líquidos por dia. O bolo fecal ideal devera ser macio para não traumatizar a abertura anal, então seja qual for o tratamento devera esta associado aos cuidados nutricionais. Eu tenho uma posição ou conduta em pacientes jovens com fissura anal. Eu observei que estes pacientes desejam e muito não usar mais as pomadas a longo prazo, não tem paciência e a fissura tende a cronificar. A cirurgia e um procedimento simples, de pequeno porte e que funciona a longo prazo. Em pacientes jovens com a fissura a cirurgia tem sido a minha primeira opção, veja bem que são pacientes que tentaram as pomadas e reeducação alimentar e assim que param a fissura retorna. A toxina como os demais métodos, pode ser um bom método para retardar um tratamento cirúrgico, mas não parece poder excluir de forma definitiva esse procedimento.