Proctologista: doenças

Proctologista: Manual das Doenças

PLANOS DE SAUDE: Trazendo a sua carteira do seu plano de saúde, terá um desconto nas consultas e procedimentos realizados pelo Dr Paulo Branco.


Proctologista:  Dr. Paulo Branco 
Descreverá o conceito, causas, diagnostico e tratamento das principais doenças proctologicas tratadas nos últimos anos na sua clinica. Este manual será ilustrado com fotos para a sua melhor  compreensão possível. Se você tiver alguma duvida ou quiser passar em consulta, é só usar um dos contatos abaixo descritos.  

Deus nos abençoe 

Contatos:
Site: www.medicinaintegrada.med.br

e-mail. paulobranco@terra.com.br

whatsApp. 11-995204135 / 987164052

Clinicas:

Dr Paulo Branco

Lapa: (11) - 36728943  / 986663281

Monica

Vila Nova-Conceição: (11) - 38467973 / 99912-2513

Fatima

Centro: Praça da Republica - 3331-7016 / 95989-3268

Laisa

1- Exame proctológico:

O exame proctologico, por maior que seja a experiência do medico proctologista, será incomodo para muitos pacientes e constrangedor para outros, principalmente para as mulheres e pacientes portadores de DST. 

- Anamnese:

A anamnese detalhada será fundamental para o diagnostico das afecções anorretais. Após as perguntas gerais habituais, deverão

 ser pormenorizadas, em especial, as proctologicas. Informações colidas na anamnese, me facilitam demais a uma linha de raciocínio para o diagnostico. Como exemplo posso citar o tipo de sangramento referido pelos pacientes: Sangramento que goteja  no vaso sanitário sem dor, penso em hemorroida, enquanto o sangramento extremamente doloroso, eu penso em fissura anal. 

Saude: Em dia

Os principais sintomas e sinais a serem pesquisados em proctologia são:

1 - Sangramento;

2 - Exsudação;

3 - Prurido ou coceira;

4 - Pelinhas ou Plicomas;
5- Trombose hemorroidaria; 
6- Verrugas;
7 - Ardor ou queimação;

8 - Tumorações perianais;

9 - Prolapsos retal;

10 - Avaliação da continência;

11 - Tenesmo;

12 - Sensação de corpo estranho no reto;

13- Mudanças no habito intestinal.

Ilustrações dos sintomas:

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Novidade: Anamnese interativa
 Após fazer a inspeção da região perianal e canal anal, tenho interagido com os pacientes ( Com permissão dos mesmos) através da imagem passada de uma câmera de alta resolução para um monitor colocado na cabeceira da cama. A região anorretal é de difícil compreensão, e se torna fácil de ser entendida pelos pacientes.

Relacionamento medico paciente:

A maior reclamação dos pacientes é a quase total falta de dialogo ou interatividade com os médicos. Não há uma explicação do diagnostico ( sintomas aos exames solicitados ) ao tratamento.  Os melhores cuidados de saúde resultam quando você e seu médico trocam informações e trabalham juntos. A total compreensão pelo paciente do que está ocorrendo com a sua saude física e emocional, o deixa bem mais tranquilo e otimista para realizar o tratamento proposto. Eu geralmente comprovo essa falta de informação no momento em que explico no computador e na câmera digital os sintomas e o diagnostico. 

Pacientes:
Algumas atitudes para construir e fortalecer esse relacionamento com o seu medico:

- Seja pontual na consulta:

Se você tiver de cancelar a consulta, procure faze-lo pelo menos 24 horas antes. Você poderá chegar para a consulta e descobrir que seu médico está atrasado. Você deve ser capaz de consultá-lo durante um espaço de tempo razoável. Contudo, esteja ciente de que ele pode ser chamado de vez em quando para atender emergências medicas, e nestes casos a secretária irá comunica-lo. 

Acho que 30' a 60' é um tempo ideal para uma consulta produtiva para pacientes e médicos  Eu gosto muito de explicar com detalhes , ilustrados no computador, o possível diagnostico e tratamento propostos. Os pacientes reclamam muito da inexistência dessa explicação nas consultas por planos de saude, que são extremamente rápidas. 

- Esteja preparado para as consultas:

Algumas vezes eu oriento pelo celular ou respondo pelo e-mail, pedindo para os meus pacientes anotem cuidadosamente as suas dúvidas e perguntas que serão feitas durante a consulta, porque se este cuidado não for tomado, os  pacientes esquecem as vezes, de uma informação que seria de grande importância para o seu diagnostico e tratamento. Hoje os pacientes trazem informações colhidas na internet sobre os seus sintomas e doenças. O que eu procuro fazer durante a consulta é explicar no computador o que os pacientes já leram na internet mas não entenderam por completo e nos detalhes  por não serem médicos. Com a internet não existe mas pacientes leigos, porem eu acho que se o medico souber aproveitar esse conhecimento adquirido pelos  pacientes e conduzir a consulta com uma linguagem simples  e figuras ilustrativas a compreensão do diagnostico ocorrerá rapidamente.

Computadores: Explicações importantes

- Responda a todas as perguntas de forma honesta e completamente:

Dessa forma o diagnostico é mas rápido. Essa honestidade tem grande importância para o diagnostico das DST. A maioria dos meus pacientes referem ter omitido informações para outro medico, principalmente sobre a transmissibilidade da DST porque não teve abertura ou não se sentiu a vontade para poder falar. Mesmo que o assunto seja delicado, como álcool, fumo, drogas e sexo, seja honesto. Geralmente os meus pacientes no inicio da consulta já me falam que foram indicados por um amigo e assim se sentem a vontade para falarmos sobre os diferentes temas relacionados a sua saúde.

Dialogo consciente 

- Siga as recomendações do tratamento clinico ou pós-operatório:

Tenha paciência com o tempo de ação de alguns medicamentos, por exemplo os antibióticos são eficazes em um tempo de 7 a 10 dias e só deveram ser mudados pelo seu medico. Respeite esse tempo de tratamento que poderá representar para você a cura e não deixe de tomar o medicamento porque o sintoma desapareceu, tome de forma continua e por todo o tempo estabelecido pelo seu medico. Para os meus pacientes cirúrgicos eu acrescento aos medicamentos um guia com todas as orientações comportamentais e nutricionais para uma boa recuperação.

- Informe:

Na minha clinica os pacientes tem todas as formas de comunicação para informar sobre a sua evolução e possíveis mudanças de orientações nutricionais, comportamentais e medicamentosa.

Exame proctologico:

Exame físico:

O exame físico rigoroso do paciente, sobretudo do abdome e das regiões inguinais, deverá preceder o proctológico. É importante evidenciar que a inspeção e a palpação do ânus, além do toque retal, fazem parte do exame físico de rotina. 

O exame proctologico completo estará indicado quando o paciente referir qualquer queixa relacionada a enfermidades coloproctologicas e, nos assintomáticos, quando pertencentes a grupos de risco para doenças malignas.

Anatomia: Inguinal,  perineo, genital e perianal

-  

      

      

Inspeção estática:

Somente em olhar a região perianal, já se pode da o diagnostico de hemorroidas externas, plicomas, fissuras, pólipo pediculado prolapsado, condilomas ( verrugas), orifícios externos das fístulas, dermatites e abscessos.

Geralmente só pela inpecção, eu já faço uma confirmação diagnostica, de:

Trombose  hemorroidária

Hemorroida: externa

Fissuras: crônicas 

HPV periana

Abscesso perianal

Orifício externo das fistulas perianais

Plicoma ou pelinha

Secreções

- Inspeção dinâmica:

É realizada pedindo-se ao paciente que faça força para evacuar, podendo-se observar:

- Prolapso de hemorroidas internas;

- procidência ou saída do reto;

- Saída de papilas aumentadas;

- Eliminação involuntária de fezes;

 

Arquitetura anal sem hemorroida: Pedi ao paciente  para fazer esforço: veja abaixo, aparecimento de hemorroida:

- Palpação:

Da região perianal para verificar áreas endurecidas, com ou drenagem de secreções, tumorações.

- Toque retal:

Após a palpação perianal, o examinador deverá introduzir cuidadosamente o dedo indicador, após sua lubrificação, no orifício anal, após haver um relaxamento esfincteriano adequado pelo paciente. 

- Anuscopia:

É um exame extremamente fácil de ser realizado, durante a consulta. Os mesmos cuidados para o toque retal deveram ser seguidos para a introdução do anuscopio, principalmente com o relaxamento adequado do esfíncter anal. A anuscopia poderá confirma o diagnostico de inúmeras patologias no canal anal e reto distal, como:

- Hemorroidas Internas;

- Papilite hipertrófica;

- Tumores no reto distal;

- fissuras internas;

- Orifícios internos das fístulas;

- Pólipos;

Atenção:

Se a anuscopia for normal, deveremos pedir uma retossigmoidoscopia ou uma colonoscopia.

Anuscopia: O que eu diagnostiquei e tratei com o laser:


Preparo do equipamento:

Exame: Anuscopia

Anuscopio descartável: prefiro

O que podemos diagnosticar:

Proctite / Papila aumentada

 Verruga / HPV

hemorroidas internas

Papila hipertrofica:

- Anuscopia de Alta-resolução ou microscópica:

É uma analise microscópica da pele de todas as regiões que poderão conter o  vírus HPV, causador das verrugas ou condiloma.

Indicações: 
- No tratamento e acompanhamento das verrugas genitais nas mulheres e homens;  
- Nos pacientes que contraíram o HIV e HPV;

- Prurido ou coceira na pele perianal ou dentro do canal anal, principalmente nos pacientes em tratamento de HPV, nos quais a coceira poderá indicar a recidiva ou retorno do vírus HPV.

- Tenho usado simultaneamente para o tratamento das verrugas que comprometem a pele dos genitais.

Anuscopia Alta-resolução:

Exame da pele: 

Verrugas:

Verrugas: Detectadas com corantes.

Verrugas retais:

Tratamento: Microscópio + laser.

Papanicolau: Citologia em material colido com  escova.

 Indicada para pacientes com maior risco de ter câncer de ânus, como:

- HPV;

- HIV;

- HIV com HPV;

- Leucoplasia: Áreas brancas;

- Fistulas anais

Técnica: Com uma escovinha, através do esfregaço, se obtém células do canal anal, que serão fixadas em uma lamina e enviada para o laboratorio, para analise citologica.  

Escova: Coleta de material.

Ulceração:

HPV:

Irritação local:

Tecido analisado: 

Posições dos pacientes:

1 - Genupeitoral: Embora muito boa, principalmente para o exame endoscopico, é menos usada por ser muito desconfortável para os pacientes. 

2 - Posição de Sims ou decúbito lateral esquerdo: Essa é a posição mais adotada para exame no consultório, por ser mais confortável para os pacientes, sobretudo para os idosos, gestantes e com doenças articulares.  

Sims: mais usada

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2- Doenças vasculares:

Hemorroidas:

- Definição: Ocorre quando há congestão, dilatação, e aumento dos coxins ( emaranhados) vasculares presentes na submucosa do reto  ou subcutânea da pele perianal que se enchem de sangue formando dentro do reto os mamilos hemorroidários internos e fora do reto os mamilos hemorroidários externos, conhecidas como hemorroidas internas e externas. Tem consistência amolecida e como os ponteiros de um relógio, estão localizadas as 7hs, 11hs e 15hs.

- Causas: A natureza exata das hemorroidas não é, ainda, completamente conhecida, estando relacionada:

    - Predisposição familiar, porém não     hereditária. 

- Intestino preso: Aumenta a congestão dos vasos anorretais.

- Excesso do esforço para evacuar: Os vasos não conseguem a fixação suficiente ou aderência a musculatura longitudinal da parede do reto por pouco tecido de sustentação, chamado de areolar, formado por vasos, nervos, e gordura, e acaba prolapsando ou saindo pelo canal e abertura anal.

- Fístula ou comunicação entre artéria e veia: De uma maneira simples, entenda que o sangue que vem pelas artérias passa para as veias, dilatando essas e como nas suas paredes existem orifícios,  determinará a passagem ou perda de sangue vermelho vivo pela abertura anal.

- Alimentação pobre em fibras: Geralmente associada a pouca ingestão de líquidos, o que torna as fezes endurecidas com maior esforço para evacuar.

- Abuso de laxantes.

- Gravidez.

- Diarréia crônica.

- Classificação:

A hemorroida situada na parte interna ou  dentro do canal anal, é conceituada como interna, e receberá a classificação a seguir:

- 1 grau: Quando não sai as evacuações, mesmo com esforços;

- 2 grau: quando sai aos esforços para evacuar, mas retorna para dentro do canal anal espontaneamente;

- 3 grau: Sai com o esforço, mas para retornar precisará de manobra digital;

- 4 grau: A hemorroida é fixa, não retornando mais para dentro do canal anal.

- Sintoma principal:

Perda de sangue vermelho rutilante, que fica gotejando no vaso sanitário ou mancha o papel higiênico. Raramente o sangramento é volumoso, porém a perda sanguínea continua e discreta ocorre frequentemente, acarretando, por vezes, um quadro de anemia.

- Tratamento:

Hemorroidas iniciais:

Mudanças comportamentais e nutricionais associadas as vezes a ligadura elástica.

Hemorroidas avançadas:

Retiradas com o laser sob anestesia local.

- Conclusão:

Uma vez manifestada as primeiras condições para o aparecimento das hemorroidas, será rara a sua remissão. Sem tratamento, e associada a manutenção dos fatores causais, a evolução dos mamilos hemorroidários é progressiva. Os conhecimentos acima descritos eu uso para realizar os diferentes tipos ou modalidade de tratamento para as hemorroidas tanto internas, quanto para as externas, e foi o que me fez escrever um guia com todas as orientações comportamentais e nutricionais que poderão representar o gatilho inicial para a formação das hemorroidas.

Trombose hemorroidária:

- Conceito: Alguns pacientes podem apresentar estase sanguínea volumosa nos plexos hemorroidários externo e internos, que poderá evoluir para um processo inflamatório na parede das veias, o representará o inicio da formação de um coagulo ou trombose hemorroidária. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se, com frequência, a intenso edema e, sem tratamento poderá evoluir para uma ulceração.

- Quadro clinico e sintomas:

Apresenta-se como um nódulo duro, de aparecimento abrupto, com dor muito intensa, continua e latejante, além do edema local. Há secreção e sangramento perianal, às vezes, com características arteriais. Poderá haver dificuldade para evacuar e urinar.

Tratamento:

Eu prefiro de inicio, reduzir a inflamação  local com medidas clinicas e medicamentos, o que tornou na minha experiência, mas fácil e menos agressiva a retirada cirúrgica do trombo e vaso doente com o laser e sob anestesia local. O medico e paciente  deverão ter paciência para o momento certo para realizar a retirada do trombo.

Hematoma perianal:

- Definição:

Ocorre por ruptura de um vaso perianal, formando uma coleção sanguínea abaixo da pele, portanto fora do vaso. Tem uma alta incidência, sendo de aparecimento abrupto, originando um ou mais nódulos dolorosos de tamanhos variados e , às vezes, de coloração azulada.

- Causas:

Exercícios físicos exagerados

Intestino preso

Diarréia

Esforço nas evacuações

Higiene com papel higiênico

- Sintomas:

Dor: É o principal sintoma, intensa nos 2 a 3 dias consecutivos, quando, então, tende a diminuir, concomitantemente à dissolução do hematoma, desaparecendo em 7 a 10 dias. Os nódulos maiores costumam permanecer por um período maior e, após dissolverem-se, podem resultar em um excesso de pele perianal, diagnosticado como plicoma. Essa pele incomoda muitos pacientes, por tornar a higiene mais difícil e pela estética, eles não se sentem bem com o aspecto.

- Diagnostico:

Presença de um ou mais nódulos na região perianal de aparecimento abrupto.

- Tratamento:

Clinico: Calor local e medicamentos com local e oral com ação antiinflamatória.

Cirúrgico: Indicado para os nódulos maiores, com dor intensa e que não diminuem em 48 horas. A retirada dos nódulos eu tenho feito com o laser, sob anestesia local. O sangramento pós-operatório foi raro e a recuperação geralmente foi rápida. Já operei vários atletas que exageraram no exercício físico. Vamos respeitar o limite do corpo.

3- Fissura anal:

- Conceito:

Embora não tenhamos dados epidemiológicos da sua incidência na população brasileira, a fissura anal é afecção comum, universal, benigna na sua evolução, que acomete ambos os sexos e todas as faixas etárias, da criança ao idoso. Das enfermidades proctologicas, porém, poucas causam tanta dor e sofrimento, a despeito do seu pequeno tamanho. Caracteriza-se por uma lesão ulcerada, geralmente de forma triangular sobre a pele do canal.

 - Localização: Sua localização predominante é na região posterior do canal anal, correspondendo a 85% na minha experiência. A fissura de localização anterior ocorreu em 10,5% dos pacientes e a simultaneidade, anterior e posterior em torno de 3%, sendo a localização lateral rara.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Essas localizações estão relacionadas a fatores anatômicos do canal anal, como, por exemplo, a elasticidade reduzida em algumas de suas regiões, sobretudo na parte posterior, impedindo-lhe a adequada dilatação à evacuação, e sua vascularização menor, também nesta região posterior, podendo causar uma isquemia e posteriormente a fissura.

Classificação:

- Aguda: E uma fissura de bordos nítidos, superficial e com pouco tempo de sintomas.

- Crônica: Bordos endurecidos, formada por tecido endurecido e com uma pelinha encobrindo a extremidade externa.

Plicoma ou pelinha na fissura:

Em decorrência do processo inflamatório que a fissura anal pode acarretar, cerca de 30% dos pacientes poderão evoluir da forma aguda para a crônica. Os fatores que na pratica conceituam uma fissura como crônica, formam a chamada:

 Tríade da fissura Crônica:

- Tempo dos sintomas: Geralmente acima de 3 meses.

- Pelinha: Uma pelinha na extremidade externa da fissura, como se fosse um verdadeiro capuz.

- Papila hipertrófica: Uma pequena papila esta aumentada, na sua extremidade interna.

Causas:

-     Fatores traumáticos:

Esforço para evacuar, fezes endurecidas, intestino preso, diarreia, uso de papel higiênico que podem produzir uma ruptura do epitélio de revestimento do ânus, provocando a estimulação das terminações nervosas sensitivas da pele com o aparecimento da dor. Isso acarretará uma uma continua excitação do músculo esfíncter anal interno, que ficará hipertônica, isto é com a sua pressão aumentada e muito contraído, representando uma barreira a passagem das fezes, e gerando dor e sangramento no local. A conscientização da evacuação dolorosa dará inicio a um mecanismo reflexo, tanto voluntário, quanto involuntário, de inibição da evacuação, provocando o ressecamento das fezes, que, quando expelidas endurecidas, podem traumatizar ainda mais o a pele perianal. Isso agravará a fissura e dificulta sua cicatrização, completando, dessa forma, um círculo visioso. 

Fator anatômico:

No quadrante posterior do canal anal, há um ponto de fraqueza chamado     espaço de Brick, formado pela confluência das fibras do músculo esfíncter interno do ânus e das fibras transversas do músculo esfíncter externo, local onde poderá haver a ruptura da pele ou anoderma durante o esforço evacuatório. Esse fato pode justificar a maior frequência de lesão fissuraria de localização posterior.   

Fator vascular:

A comissura ou angulo posterior, quando comparada às outras regiões do ânus, é hipovascularizada, como demostraram diversos autores, por meio de dissecções anatômicas, e com o uso do ecodoppler a laser para avaliação do fluxo sanguíneo em sua circulação, por meio da medida da pressão parcial de oxigênio do canal anal. Essa diminuição da vascularização, conhecida em medicina como isquemia, observada na parede posterior do canal anal poderá contribuir para o aparecimento da fissura anal, e em especial em seu quadrante posterior.

Diagnostico:

Dor: Intensa, lacerante, insuportável, em queimação e geralmente acompanhada de um sangramento vermelho vivo, muitas vezes na forma de esguichos, em volume considerável, ou na forma de gotejamento que mancha o papel higiênico, deixando os pacientes extremamente tensos. Diante deste sintoma eu confirmo o diagnostico somente pela inspeção anal, principalmente nas fissuras crônicas que há  a pelinha ou plicoma sentinela. Atualmente eu tenho usado um sistema de imagem, que mostra com facilidade a pele e a fissura anal crônica. É incrível como esses pacientes chegam na minha clinica com muitos exames, quando a fissura esta na entrada da abertura anal, gerando dor intensa aos pacientes, é só olhar.

Exame digital: Só faço, quando tenho duvida, por ser extremamente dolorido e traumático para os pacientes.

Endoscopia: Colonoscopia, retossigmoidoscopia e anuscopia, faço somente fora da fase aguda, para afastar outras doenças que dão sangramento retal e em idosos.   

Diagnostico diferencial:

Algumas enfermidades do ânus podem assemelhar-se, morfologicamente, à fissura anal, sendo importante realizar o diagnostico diferencial, com:

- Carcinoma do canal anal;

- Ulceração Sifilítica primaria;

- Doença de Crohn;

- Retocolite ulcerativa inespecífica;

- Herpes.

Tratamento:

Objetivo: Diminuir a pressão do músculo esfíncter interno do ânus.

Forma aguda:

O tratamento consiste em diminuir a pressão do esfíncter anal com pomadas de manipulação ou com o Botox, associada a uma dieta com 30% de fibras, associada a ingestão diária de líquidos.

Forma crônica:

A cirurgia será o tratamento ideal, que eu tenho feito com o laser, sob anestesia local, as vezes associada a uma  sedação leve e  sem  internação. Se clinicamente o paciente estiver bem, será dada a alta. Se a cirurgia for realizada de forma correta, o bom resultado será obtido em cerca de 98% dos casos operados.

Comentário: Atualmente eu prefiro realizar um debridamento ou limpeza no leito da fissura e abordar o músculo esfíncter interno pela borda lateral esquerda da abertura anal e deixo um tampão por cerca de 3 horas, com essa abordagem o procedimento é menos agressivo e a recuperação pós-operatória será melhor.

Complicações:

Abscesso: Poderá ocorrer a formação de abscesso no local da cirurgia;

Incontinência anal: Temida por nós médicos e pelos nossos pacientes, a incontinência anal tem baixos índices estatísticos como complicação dos procedimentos proctologicos. Todo medico deverá falar para o paciente deste risco, e saber trata-la se acontecer. Eu nunca tive nenhum caso, mas falo para os pacientes que poderá acontecer comigo e com qualquer médico cirurgião ou  proctologista que realize este tipo de procedimento.  

4- Processos infeciosos perianais:

Os seguintes processos inflamatórios ou infecciosos acometem, com frequência , a região anorretal, independentemente da idade do paciente:

1-     Papilites:

Processo inflamatório / ou infeccioso das papilas, que poderá determinar o aumento do seu volume, sendo diagnosticada como papilite hipertrófica. Quando o tamanho da papila for maior do que 1cm poderá ocorrer a sua saída pela abertura anal, que poderá ser confundida com uma hemorroida, verruga ou HPV e os pólipos pediculados.

Sintomas:

Seus sintomas são geralmente vagos, poderá haver um ardor e dor discreta no canal anal.

Diagnostico:

- Toque retal: Senti o aumento de volume da papila.  

- Anuscopia: Confirmará o diagnostico, pela visão endoscópica direta da papila que poderá está inflamada e congesta.

Tratamento:

- Fase aguda: Medicamentos antiinflamatórios orais associado ao calor local.

- Fase crônica: A papila esta aumentada. Eu retiro com o laser sob anestesia local.

2- Criptites:

A cripta anal predispõe –se aos traumatismos no canal anal em vista de sua forma anatômica e da fragilidade de suas paredes, possibilitando-lhe a infecção.

Sintomas:

Cracteriza-se por um discreto ardor ou dor na região anal, piorando com as evacuações, sendo, às vezes, acompanhada da eliminação de secreção perianal de muco ou, nas formas mas intensa, mucopurulenta. Pode ocorrer, também, a sensação de peso no canal anal e de evacuação incompleta. 

Diagnostico:

Confirmado pela analise endoscópica do canal anal. As criptites agudas, com frequência, tem regressão espontânea.

Tratamento:

É clinico, e feito pela ingestão de antibióticos orais, pomadas analgésicas e antiinflamatórias, calor local.

5- Abscessos perianais:

Os abscessos anorretais são processos infecciosos agudos, supurativos, caracterizados por coleções purulentas. Se origina na infecções das criptas dentro do reto. As glândulas anais localizam-se ao redor do canal  anal, no espaço entre os músculos esfíncter interno e externo, são em numero de 8 a 12, e seus ductos desembocam nas bases das criptas anais. Pelos ductos é que poderá ocorrer a contaminação ou infecção glandular, que poderá se espalhar e formar um abscesso entre os músculos esfíncteres interno e externo. 

Tratamento:

Uma vez diagnosticado será sempre cirúrgico. A drenagem deverá ser ampla para que ocorra uma esvaziamento eficiente, impedindo com isso o fechamento da prematuro da ferida.  Geralmente eu deixo um dreno.

Resultado:

A cicatrização do abscesso ocorreu em 70% dos pacientes que foram dados como curados. Se o trajeto não fechar, fica uma fístula, que ocorre em 30% dos casos.

6- Fístulas Perianais:

São formadas por um trajeto que  comunica o canal anal ou a luz do reto ( orifício interno) ao períneo ou a pele perianal ( orifício

 externo ). Calcula-se que a causa da fístula, em aproximadamente 80% dos enfermos, é criptoglandular ( leia acima) e decorrente da ruptura de um abscesso originário da infecção das glândulas anais.

Classificação:

São classificadas de acordo com a sua contiguidade com os músculos perianais, em:

- Interesfincterianas: O trajeto da fístula está entre os músculos esfíncter externo e interno;

- Tranesfincterianas: O trajeto da fístula passa através do músculo formador do esfíncter anal.

- Extraesfincterianas: O trajeto passa por fora do músculos esfincterianos.

Diagnostico:

- Quadro clinico: Os pacientes geralmente referem ter tido um abscesso perianal que foi drenado espontaneamente ou cirurgicamente, passa a apresentar a eliminação de secreção purulenta perineal, relativamente indolor. A dor poderá esta presente nos casos de fístulas com recidiva do abscesso.

Confirmação diagnostica:

Nas fístulas superficiais a identificação do orifício externo e a palpação de um cordão fibroso abaixo da pele, e identificado a partir do orifício externo, se faz de maneira muito fácil e fecha o diagnostico. Para alguns casos, principalmente em pacientes magros, eu desenvolvi um guia metálico que com o auxilio da anuscopia identifica com facilidade o orifício interno da fístula.

Tratamento:

A fístula é uma doença de tratamento essencialmente cirúrgico. E o cirurgião deverá retirar toda a fístula, porque a principal causa do insucesso, é a retirada incompleta da fístula, na qual o cirurgião costuma deixar o orifício interno, por onde tudo começará novamente e teremos a formação de um outro trajeto fistuloso.  

Cirurgia com o Laser: Realizo a retirada de toda a fístula com o laser e sob anestesia local.

Fios e plugs: Não gosto e não indico.

7- Cisto Pilonidal:

Definição:

-     É uma doença infecciosa da região sacrococcígea de origem relacionada, em geram,  a fatores adquiridos. Manifesta-se de várias maneiras, em especial pela formação de uma cavidade que se apresenta de forma sinusal e de evolução crônica, que poderá eventualmente está abscedada. Essa cavidade não possui uma parede própria, quando comparada aos verdadeiros cistos que apresentam a sua parede própria, que isola o seu conteúdo do meio, ( sendo portanto um falso cisto) resultando da reação inflamatória do organismo, que produz um tecido chamado de granulação, na tentativa de isolar os pelos do meio. O Cisto Pilonidal Foi descrita por Anderson e Hodges em 1847, sendo que  a sua denominação pilonidal, deriva latim: pilus-pêlos-e nidus-ninho.

Incidência:

Incide, preferencialmente, em adultos jovens, do sexo masculino, na proporção de 2:1 em relação ao feminino, na raça branca e em hirsutos( cheios de pelo).

Etiopatogenia ou causa:

Há varias hipóteses para explicar sua provável causa adquirida:

-     Seria resultante da sucção de pelos da superfície da pele para a gordura abaixo dela, formando uma cavidade recoberta por tecido inflamatório, chamado de granulação, com pelos aprisionados em seu interior, que atuariam como corpo estranho ( Patey e Scarff, 1946 ).

-     Poderia resultar do atrito entre as duas regiões glúteas,  durante os movimentos de deambulação e/ou por traumas locais que propiciam a justaposição de pelos em feixes. Estes migrariam, por sucção, para a gordura abaixo da pele, conceituado anatomicamente como tecido celular subcutâneo, por causa da pressão negativa formada nesta gordura, pelo estiramento da pele, nos movimentos de sentar e levantar. ( Brearley, 1955).

Classificação:

Simples: Formado por apenas um trajeto fistuloso.

Complexo: O cisto pilonidal é formado por mais de um trajeto, são os chamados trajetos assessórios, que se não descobertos ou identificados antes da cirurgia poderá representar o insucesso do tratamento cirúrgico. Muitos desses casos são conceituados como recidiva ou aparecimento de um novo cisto, o que não é verdade. Na verdade o paciente já saiu da cirurgia com um trajeto fistuloso não identificado.   

Quadro clinico:

Na fase crônica do Cisto pilonidal, o enfermo relata a presença de tumoração na região sacrococcígea, geralmente acompanhada por orifício único ou múltiplos, com secreção e dor, especialmente quando submetido a pressão local. Poderá haver, também, eliminação de pêlos através dos orifícios da lesão. Em alguns enfermos, há o relato de trauma local antecedendo os sintomas.

Alguns pacientes são atendidos na fase aguda do Cisto pilonidal, referindo uma tumoração dolorosa na região sacrococcígea, com dor intensa e febre, sugestivo de abscesso. 

Diagnostico:

Geralmente será feito com base na historia clinica e exames físico da região sacrococcígea, com presença de tumoração de forma, tamanho e consistência variáveis, de acordo com a fase em que se encontra o Cisto pilonidal.

 Na maioria dos pacientes há um orifício primário, em geral de pequena dimensão, situado entre os glúteos. Outros órficos poderão está presentes nessa mesma linha, ou lateralmente a ela, com ou sem a eliminação de secreções, ou com presença de pelos saindo pelos orifícios. Esses achados caracterizam a fase crônica do cisto pilonidal.

Diagnostico diferencial:

O diagnostico diferencial, deverá ser feito as doenças abaixo descritas:

- Foliculites;

- Hidradenite supurativa;

- Fístula anorretal;

- Tumores benignos e malignos da região.

Tratamento:

O tratamento do cisto pilonidal sacrococcígeo é essencialmente Cirúrgico. 

Objetivo da cirurgia:

Várias técnica cirúrgicas são utilizadas para a cura da lesão, todas objetivando a retirada dos pêlos e do tecido de granulação que a circunda. A ferida resultante poderá ficar aberta ou fechada por meio de suturas ou plásticas com retalhos cutâneos. O critério para a escolha se dá de acordo com a fase de manifestação da doença:

Fase aguda:

Há, geralmente, a presença de abscesso na região do cisto pilonidal.  Existem cirurgiões que preferem acrescentar a drenagem uma curetagem do tecido de granulação, justificada pela preservação dos tecidos inflamatórios, permitindo uma cicatrização mais rápida.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Eu prefiro nesta fase realizar uma simples drenagem associada a antibióticos adequados. A evolução clinica e do abscesso geralmente são boas com remissão completa do quadro infeccioso. 

Fase Crônica:

São duas as técnicas usadas pelos cirurgiões, para o tratamento do Cisto pilonidal a fase crônica:

- Aberta:

Nesta técnica realiza-se a excisão ou retirada de toda a lesão, incluindo todos os seus trajetos fistulosos, cuidadosamente identificados. Poderá ser realizada em ambulatórios ou com  curto período de hospitalização ( 8 a 12 horas ), sob anestesia tipo Raque ou até mesmo local.

Suas Vantagens:

- Está indicada para todos os casos;

- Preservação da fáscia e do periósteo sacral;

- Preservação do tecido normal circunvizinho à lesão;

- Mínimo desconforto pós-operatório;

- Baixos índices de recidiva ou retorno do Cisto Pilonidal.

Curativos no pós-operatório:

Os curativos são muito importantes e deverão ser realizados, diariamente, com limpeza da ferida com anti-sépticos tópicos e sua proteção feita com gazes umidificadas para evitar aderências e contribuir desta forma com a hidratação da ferida. É fundamental, também, que se faça a raspagem ou a retirada dos pelos circunvizinhos à lesão, periodicamente, até a completa cicatrização da ferida.

Técnica com Laser:

Tenho feito a retirada de todo o tecido inflamatório, infeccionado e trajetos formadores do cisto pilonidal com o laser, sob anestesia local e as vezes sedação leve. A minha opção é sempre fazer a técnica fechada, por descordar em deixar uma ferida cirúrgica aberta em local de trauma e com drenagem de secreções, que compromete em muito, a qualidade de vida destes pacientes, que geralmente estudam, trabalham e são muito jovens.  

Depilação  à laser: Antes da cirurgia prefiro a realização de uma depilação a laser em uma área de segurança na volta do cisto

Fechamento da ferida cirúrgica:

Deverá seguir rigidamente os princípios de uma boa técnica cirúrgica, usando fios de sutura e forma de sutura adequados para um bom fechamento, sem deixar cisto residual, trajetos fistulosos acessórios, pêlos e evitar tensão ou pontos apertados durante o fechamento.    

- Conclusão:

Técnica aberta:

Incisão e Curetagem: A técnica consiste na abertura por incisão de todo o trajeto fistuloso com posterior curetagem ou raspagem para remover todo o tecido inflamatório e pelos presentes no interior do cisto, expondo toda a sua parede posterior, mas sem retira-la. O cirurgião retira os bordos de pele da abertura, que poderá ser deixada aberta ou semifechada, o que tornará a ferida menor e poderá reduzir o tempo de cicatrização.

 

Técnica fechada: Laser de CO2.

A técnica fechada consiste na retirada total de todos os componentes do cisto. Eu faço a retirada do cisto com o laser sob anestesia local. Primeiro os meus pacientes fazem uma depilação com laser, cerca de 5 cm na volta do trajeto e dos orifícios, a seguir uso um guia metálico para identificar todos os componentes e a seguir retiro todo o Cisto Pilonidal com o laser e depois fecho toda a ferida com pontos e fios cirúrgicos especiais. Uso antibióticos adequados por 7 dias e os pontos são retirados geralmente de 7 a 14 dias.

Klin e cols, utilizando o laser de CO2, observaram uma recorrência de 4,3% em 70 pacientes operados por essa técnica. Solla  & Rothemberger observaram um tempo médio de cicatrização de duas semanas pela técnica fechada.

Conclusão sobre as duas técnicas:

Na minha experiência a evolução dos meus pacientes com a técnica fechada a laser, ocorreu com uma qualidade de vida muito melhor que a técnica aberta, o retorno as suas atividades profissionais e escolares foi mais precoce, e sem aquela drenagem de líquidos e/ou secreção pela ferida cirúrgica aberta ou semiaberta e o maior tempo de cicatrização que poderá variar segundo trabalhos médicos de 3 semana a 9 meses. No entanto a taxa de recorrência foi de 13% para a técnica aberta, sendo similar a taxa encontrada

8- Doença de Crohn anorretal:

A historia da Doença de Crohn é recente, iniciando-se em 1913, com Dalziel, cirurgião de Edimburgo, que descreveu lesões intestinais compatíveis com essa enfermidade em nove enfermos. Gabriel, em 1912, descobriu granulomas de células gigantes em biópsias de fístulas anais não -tuberculosas. Em 1932, Obteve grande repercussão a publicação de Crohn, Ginsburg e Oppenheimer, onde relataram o isolamento de material inflamatório no íleo terminal de pacientes com uma nova enfermidade denominada, inicialmente de ileíte terminal, Bissel, em 1934, sugeriu o envolvimento da doença de Crohn na etiologia de abscessos e fístulas anais, fato confirmado por Penner e Crohn em 1938. Lockhart-Mummery e Morson, em 1959, encontraram granulomas de células gigantes em lesões anais de pacientes com a Doença de Crohn. Em 1965, Gray e Lockhart-Mummery mostraram que uma lesão isolada poderia ser a primeira manifestação dessa enfermidade.

Sua causa é desconhecida e os estudos epidemiológicos atuais sugerem não haver um agente transmissível responsável. Há trabalhos indicando a influencia de fatores genéticos como predisponente desta moléstia ( relacionados a transmissão multigênica).

Os fatores patogênicos mais importantes da doença de Crohn, estão relacionados à inativação  à inativação do sistema imunológico da mucosa de todo o trato digetório, com aumento de sua permeabilidade e alterações do conteúdo intestinal.

Tem maior incidência nas populações de regiões mais industrializadas, que ingerem pouca fibra, fumam muito e usam anticoncepcionais por via oral.

Apesar de serem precários os dados de estatísticas sanitária no Brasil, a literatura nacional vem registrando um aumento significativo da sua incidência em nosso meio. Afeta ambos os sexos, na mesma proporção, em todas as idades, com máxima entre a segunda e a quarta décadas e com prevalência para a raça branca.

Apresenta quadro clínico variável, com frequência crônica e com ritmo evolutivo incerto, podendo ocasionar importantes repercussões biopsicossociais.

Suas manifestações anorretais e perianais são frequentes, usualmente associadas com a doença colorretal, em cerca de 70% dos pacientes, e com a do intestino delgado, em especial do íleo terminal, em 30%. Ocorrem como primeiro sinal da doença em cerca de 9% dos enfermos, podendo preceder qualquer sintoma intestinal em muitos anos.

O curso evolutivo das lesões anorretais é variável, podendo regredir ou evoluir, com consideráveis modificações das estruturas do canal anal, independentemente da presença e/ ou da intensidade das lesões intestinais.

Quadro clinico:

As lesões anorretais da doença de Crohn manifestam-se por:

- Plicomas ou pelinhas:

- Escoriações

- Fístulas

- Abscessos

- Estenoses

- Fissuras

- Ulcerações no canal anal

Os plicomas ou pelinhas são frequentes, costumam inflamar e edemaciar, com 1 a 2 cm de tamanho. Podem provocar coceira, dor e incomodo principalmente após a higiene. Podem persistir por muitos anos e geralmente são acompanhados de ulcerações anais, fístulas, e/ou papilites.

As lesões fissurarias ou ulceradas são comuns e caracterizam-se pela presença de ulcerações amplas, atípicas e profundas na pele, localizadas em qualquer quadrante do ânus, únicas ou múltiplas, de margens irregulares e edemaciadas, endurecidas ao toque. São, geralmente, indolores pela ausência de hipertonia ou aumento de pressão do músculo formador do esfíncter interno do ânus.

Os abscessos decorrentes da doença de Crohn são extremamente dolorosos, e costumam evoluir com febre alta. Podem drenar espontaneamente  e desestruturar o canal anal e o períneo, podendo atingir a bolça escrotal  ou a vagina, podendo provocar um grave quadro de infecção ou séptico.

As fistulas anorretais, com frequência, são complexas, apresentando orifício externo único, ou múltiplo. Em geral, ocasionam importante incômodo perianal, alternando a qualidade de vida dos pacientes, em especial quando estas fistulas são retovaginais.

A escoriação, é a marcação da pele perianal e do períneo não são próprias da enfermidade, mas  consequência de diarreia e da infecção secundária por bactérias e fungos.

As lesões anorretais da doença de Crohn podem ocorrer concomitantes ou em sequência, ocasionando a destruição anatômica e funcional do canal anal, podendo evoluir para uma estenose cicatricial e à suboclusão.

Sintomas mais comuns: 

- Dor: principalmente nas evacuações

- Ardor

- Secreção purulenta: suja a roupa

- Prurido ou coceira

- Incontinência anal: perda de gases, secreções sem sentir

Diagnostico:

É basicamente clinico, sendo facilitado quando se tem conhecimento prévio de ser o paciente portador dessa enfermidade. Entretanto, quando essas lesões são as primeiras manifestações da enfermidade, o diagnóstico poderá ser muito difícil.

O diagnostico deverá, sempre, ser complementado por estudos radiológicos ( Ultra-som transretal e ressonância magnética),e a  endoscopia digestiva alta e colonoscopia para evidenciar ou não a presença de lesões em outros segmentos do trato digestório. Manifestações extra-intestinais da enfermidade também poderão estar presentes, tais como artrites não supurativas( inflamação das articulações sem infecção), pioderma gangrenoso e o eritema nodoso.

Alguns achados ao exame clinico e endoscópico poderão sugerir a enfermidade, como:

- Lesões múltiplas

- Fissuras de localização lateral

- Fístulas complexas

- Ulceras endurecidas e muito profundas

Comentário: Os pacientes costumam referir que todas essas lesões são de difícil cicatrização.

Confirmação diagnostica:

A confirmação será dada pelo achado no exame histopatológico, de reação inflamatória granulomatosa não-caseificante, para diferenciar da tuberculose, de células gigantes, tipo Langhans. 

Diagnostico diferencial:

- Tuberculose;

- Retocolite Ulcerativa perianal;

- Herpes simples;

- Sífilis: Com o Cancro sifilítico;

- Carcinoma;

- Ulcerações inespecíficas: Clamídia.

 Tratamento:

Tendem, com frequência, a melhorar com o tratamento clinico, exceção feita às lesões supurativas ( abscessos). Os riscos de uma cicatrização lenta da ferida cirúrgica associada ao risco de iatrogenia dos esfíncteres da continência anorretal justificam a preferência para o tratamento conservador.  

Tratamento conservador:

Os medicamentos usados, poderá variar nas doses, mas são os mesmos, ja por um longo período de tempo, e com bons resultados na cicatrização das lesões anorretais na doença de Crohn.

Tratamento cirúrgico:

Para indicação do tratamento cirúrgico, utilizam-se os seguintes critérios:

- intensidade e gravidade dos sintomas;

- Alteração da qualidade de vida do paciente;

- Localização, complexidade, e/ou severidade da lesão;

- Possibilidade de malignização.

Conduta cirúrgica:

- Abscesso perianal: Drenagem deverá ser realizada, mas antibióticos de largo espectro. Nas infecções complexas associadas aos abscessos, deve-se se fazer de tudo para preservar as estruturas anatômicas, como a pele perianal e os esfíncteres anais.

As fístulas perianais que não melhoram com o tratamento clinico, e que as estruturas anatômicas estão preservadas, poderão ser retiradas pela cirurgia, que eu faço com o laser. Para as fistulas com destruição dos esfíncteres e pele perianal, será melhor fazer somente um debridamento local.

Comentário: Eu já realizei a retirada da fistula em pacientes com doença de Crohn, com o laser. É uma cirurgia mais difícil do ponto de vista técnico, pela alteração da anatomia anorretal provocada pela doença, em pacientes muito abalados emocionalmente pelo longo tempo de tratamento clinico e sintomas da doença. O pós-operatório exige uma interação intensa entre medico, paciente e familiares.

O tratamento cirúrgico local raramente diminui os sintomas das lesões graves do canal anal, fistulizadas e/ou ulceradas, podendo inclusive acarretar em incontinência fecal.

A colostomia derivativa pouco alivia essas afecções.

Quando há manifestação da doença de Crohn no cólon associadas a lesões anorretal, a ressecção ou retirada do cólon não cura as do canal anal.

As lesões anorretais, graves e extensas, quando não apresentam melhora, acarretando intenso sofrimento e má qualidade de vida ao paciente, pode-se indicar a proctectomia ou, até mesmo, a proctocolectomia total com ileostomia definitiva.

   

9- Tumores anorretais:

Neste capitulo, serão abordados os tumores do canal anal com suas peculiaridades de comportamento e multiplicidade de tipos histológicos. Anatomicamente mal definido, clinicamente confundido e embriologicamente complexo, o canal anal é sede de tumores diversos.

Essas lesões acometem uma região, com aproximadamente 4 cm de extensão, delimitadas pela linha anorretal em nível cranial e pela linha anocutânea em nível caudal.

Embora seja menos frequente que os tumores do intestino grosso  e do reto, o câncer do canal anal tem grande importância para médicos e pacientes por causa da sua morbimortalidade e da sua relação com a continência fecal, pela localização anatômica próxima aos esfíncteres anorretais.

Tumores pré-malignos do canal anal:

- Leucoplasia:

Definição:

É uma lesão pré-maligna caracterizada por ulceração superficial de diversas formas e tamanhos, podendo ocorrer na mucosa de transição do ânus. É mais frequente ou comum no sexo masculino e ocasionalmente associada a retardo de cicatrização de feridas perianais pós-operatórias, tais como: Retirada das hemorroidas ( hemorroidectomia), fissuras anais e retirada de verrugas perianais. Embora sua simples presença não represente uma condição maligna, há sempre a possibilidade de haver uma alteração nas células, chamada de displasia que tem o risco de desenvolvimento de câncer , do tipo epidermóide.  

Quadro clinico:

Os sintomas mais frequentes são o sangramento, geralmente rutilante ( vivo), prurido e secreção perianal.

Diagnóstico:

É realizado pela presença de ulcerações superficiais no canal anal, de tamanho e forma variados, em geral, de difícil cicatrização, que, quando biopsiadas, apresentam, ao exame histopatológico: áreas de metaplasia com hiperqueratose, com ou sem displasia.

Tratamento:

É cirúrgico e consiste na retirada local das lesões, que eu faço sempre com o laser sob anestesia local. Costumo usar pomada com ação de cicatrização superficial, porque o grande problema que eu enfrentei nestes pacientes foi o retorno das áreas esbranquiçadas, da leucoplasia. A retirada das áreas brancas deverá ser bem superficial, com preservação do tecido que está na sua volta, porque a partir deste tecido é que ocorrerá uma cicatrização com tecido normal. Esses pacientes precisam de um apoio emocional constante, o que terá grande importância principalmente quando relacionada a retirada do HPV.

- Condiloma Acuminado:

Enfermidade causada por vírus do papiloma humano ( HPV), grupo Papova, com prevalência de transmissão pelo contato sexual, de alta incidência e com localização nas regiões genital, perianal e retal. Considerada afecção pré-maligna, pois poderá degenerar, embora raramente, para o carcinoma acuminado associado ao carcinoma epidermóide é também denominado de Buschke-Löewenstein ( 1925).

Quadro clinico:

Geralmente, há queixa de crescimento de um tumor  verrucoso, com áreas endurecidas, desconforto, umidade na região e dor característico, ocorrendo, raramente, ulceração e sangramento.

Diagnóstico:

É feito pela presença na pele perianal de lesão verrugosa, geralmente de grande extensão, com área ou áreas de transformação maligna, estrutura típica do carcinoma epidermóide. O exame histológico ( biópsia ) confirmará o diagnóstico.

Tratamento:

Consiste na retirada das lesões verrugosas, juntamente com o tumor. Quando eu opero casos de verrugas com áreas suspeitas de degeneração maligna, faço a ressecção cirúrgica  dando uma margem de segurança na volta do tumor, para evitar que fique tumor residual, isto é que fique tumor no paciente. Esta conduta deverá ser feita em todos os pacientes, evita-se uma nova cirurgia e o paciente já entra em um protocolo de tratamento para os tumores malignos.

Acompanhamento:

Anuscopia de alta resolução:

Eu tenho feito pela anuscopia de alta-resolução para detecção precoce de grandes áreas na pele perianal ocupada pelo HPV. Se eu detecto pequenas áreas com o hpv, trato com o laser, e se as áreas forem grandes, trato com imunomoduladores. Costumo fazer para estes casos coleta com escova, de material para realização do Papanicolau.

Tumores malignos do canal anal:

A incidência de câncer do ânus é baixa, correspondendo de 1% a 2% dos tumores do aparelho digestivo, que apresentam, na maioria, bom prognostico. Segundo a classificação histológica  proposta pela Organização Mundial da Saúde, cerca de 80% desses tumores ou neoplasias são do tipo epidermoide, subdivididos em tumores espinocelulares ou de células escamosas, basalóides ( cloacogênicos ) e mucoepidermóides. Os demais 20% incluem: Adenocarcinomas originários da mucosa tipo retal que invade o canal anal, das glândulas anais ou das fístulas anorretais preexistentes; linfoma; melanoma; sarcoma de Kaposi; doença de Bowen e doença de Paget.

Incidência:

São mais frequente entre a quinta e sétima décadas de vida, com predomínio no sexo masculino.

Disseminação:

Disseminam mais pela via linfática ( gânglios) e menos pela via hematogênica ( sangue). Sua progressão direta para os músculos esfincterianos, à parede do reto e à pele perianal é precoce em mais da metade dos pacientes. A invasão da mucosa vaginal é mais comum que a da loja prostática.

Quadro clinico:

Suas manifestações clinicas são incaracterísticas e, não raro, atribuído à doença hemorroidária, retardando, na maioria das vezes, o diagnostico correto. Os sintomas mais frequentes são sangramento, dor, prurido e presença de nódulo anal de forma e tamanho variados ou de ulcerações de margens irregulares e endurecidas.

O sangramento, geralmente vermelho vivo, em pequena quantidade, ocorre durante a evacuação, ocasionado pela ulceração.

A dor relaciona-se à infiltração tumoral; inicialmente, associa-se às evacuações e, com o crescimento do tumor, torna-se persistente e, às vezes, insuportável. Com frequência, o exame proctológico só é possível de ser realizado sob analgesia ( sedação). Os sintomas podem evoluir para incontinência anal e secreção com odor fétido.

Não é raro que o aumento dos gânglios inguinais seja o primeiro sinal. Os nódulos são endurecidos, indolores, tendendo à coalescência. O paciente pode confundir a invasão inguinal com hérnias. Edema dos membros inferiores, muitas vezes unilateral, decorre do bloqueio venoso no nível dos vasos femorais causado pelo tumor.

Diagnóstico:

Os aspectos mais comum, à inspeção, porém, é o de uma lesão ulcerada com bordos elevados e irregulares, granulosa, que ao toque sangra com facilidade, dolorosa e endurecida.

Diagnostico diferencial:

O diagnostico diferencial com fissura anal crônica poderá ser realizado não só pela inexistência da dor as evacuações ( típica das fissuras clássicas), mas também pela sua localização atípica da ulceração, pois em 90% dos casos de fissura anal clássica a lesão é na parede posterior da abertura anal, enquanto no câncer pode ocorrer em qualquer posição. Um outro diferencial, é que as fissuras crônicas apresentam um capacete de pele chamada de plicoma sentinela o que é raro no câncer anal.

Tratamento:

Para o tratamento, é fundamental estabelecer sua:

- posição em relação ao limite interno do canal anal, chamado de linha pectínea;

- sua extensão circunferencial;

- O grau de infiltração nos planos profundos dos tecidos acometidos;

Cirurgia:

Retirada cirúrgica com margem de segurança associada a radioterapia e quimioterapia.

Acompanhamento:

Tenho feito pela anuscopia, associada a coleta de material para exame de Papanicolau e Ressonância magnética pélvica.

10- Cirurgia  Proctologica:  Analise critica, leia e conclua qual o melhor procedimento para o seu caso.

Objetivo:

O Dr. Paulo Branco faz uma analise critica e comparativa entre os procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos com a finalidade de faze-lo entender o porque da sua prioridade pelos  procedimentos mas simples para tratar as afecções proctologicas. Na minha experiência o principal medo que levou os meus pacientes a retardarem qualquer forma de tratamento das doenças proctologicas foi a fama da recuperação, principalmente das cirurgias. É importante que os pacientes entendam que esse medo só beneficia a doença como as hemorroidas por exemplo que poderão ser tratadas na fase inicial por procedimentos pouco agressivos.

Comentário: Ao longo dos anos realizando as cirurgias procotologicas semanalmente aprendi que há uma relação direta entre o bom resultado e a simplicidade do procedimento que eu escolhido como forma de tratamento para aquele caso. 

1- HPV:

- HPV Anal: Pomadas ou cirurgia?

Pomadas:

No meu dia a dia no consultório pude atestar, comprovar e entender o quanto os gays e praticantes do sexo anal passivo valorizam em muito a função e a estética anal e os heterossexuais não toleram os efeitos colaterais e o tempo de tratamento com as pomadas, razão pela qual eu não prescrevo as pomadas como forma de tratamento único para pacientes com  múltiplas verrugas e com verrugas dentro do canal anal e reto. Outra experiência muito desagradável que vive foi o grande numero de pacientes que vem a minha clinica com verrugas dentro do reto tratados com pomadas que na minha opinião são difíceis de serem destruídas, leia a estatística abaixo. Se você ler a orientação sobre a forma de usar essas pomadas verá que as mesmas deverão ser usadas de preferencia para as verrugas externas, em numero menores. Recebo estes pacientes e imediatamente realizo uma endoscopia da parte interna do canal anal para detectar e comprovar o insucesso das pomadas para as verrugas intraretais. Acredito que as pomadas poderão ter bom resultado no tratamento das verrugas isoladas e presentes na pele fora do ânus ou associada a cirurgia.  

Comentário: Estudos recentes em pacientes tratadas com pomadas concluíram uma taxa de erradicação das verrugas de 50% e uma recorrência de até 91%.

Cirurgia: As verrugas representam o sintoma do vírus HPV que esta escondido na camada profunda da pele na sua forma assintomática. Eu retiro essas verrugas da pele perianal e mucosa retal com o laser sob anestesia local. Oriento um estilo de vida saudável, evitando ao máximo o estresse que diminui a resistência do organismo contra o vírus  e prescrevo medicamentos que melhoram  a sua resistência contra o vírus e a vacina para diminuir a replicação viral o que diminui a recidiva da doença. A cirurgia tem um resultado imediato para a retirada das verrugas dentro e fora do reto enquanto as pomadas são usadas de uma a duas vezes por dia durante três a quatro dias consecutivos por semanas o que poderá representar muito tempo para alguns pacientes que estão com o seu psicológico muito comprometido. 

Comentário: Muitos pacientes orientados pelos seus médicos chegam a minha clinica para retirar as verrugas com o laser e referindo terem realizado o tratamento com pomadas por muito tempo e as verrugas não desapareceram. A analise clinica do local geralmente revela uma pele machucada, endurecida  e com as verrugas. Acho que para as verrugas múltiplas a retirada cirúrgica é a melhor opção pois o tratamento com as pomadas acaba sendo muito dispendioso e demanda muito tempo.

A Boa noticia: Colposcopia

As mulheres são bem informadas pela mídia e médicos de como diagnosticar, tratar e acompanhar o HPV de colo uterino o que não ocorre com o HPV anal para o qual os pacientes estão totalmente desinformados sendo submetidos tão somente a retirada das verrugas e a sentença do tempo de espera pelo seu reaparecimento. Os nossos pacientes realizam a endoscopia e o exame de Papanicolau para detectar o vírus dentro da pele na fase latente ou assintomática e tentar o tratamento nesta fase da doença antes de virar uma verruga que representa a fase clinica da doença.

Comentário: Entenda de uma forma pratica que a colposcopia poderá detectar o HPV nas células da camada profunda da pele chamada epiderme  e ai destruilos impedindo que o vírus comece a multiplicar as células da epiderme que iram se acumular na superfície da pele formando as verrugas. Então o tratamento das verrugas resolverá a contaminação da superfície e não destruirá os vírus da camada profunda o que justifica os altos índices de retorno ou recidiva da doença.

Associação: Cirurgia x pomadas x medicamentos orais x vacina

Apos a cicatrização dos locais de retirada das verrugas tenho indicado pomadas que dão aos seus anticorpos a chamada memoria imunológica, é como ensinar os seus anticorpos a reconhecer os vírus e destruí-los.

Observação: Nunca use pomada se houverem feridas abertas, nunca.

Pomadas que tenho associado a cirurgia com o laser:

Cuidado: Pelos efeitos colaterais só use essas pomadas como complemento da cirurgia e sob orientação de um medico que tenha experiência no tratamento do HPV.

Indico pomadas que estimulam o sistema imunológico contra o vírus;  

como elas atuam:

Inibindo a replicação ou multiplicação das células epidérmicas e desta maneira impedem a proliferação dos vírus que estão dentro destas células e assim protegendo as células não infectadas;

 - Ação imunoestimulante por estimular os seus anticorpos a destruir os vírus;

- Estimula o seu sistema imunológico por aumentar a produção do interferon;

- Estimula a produção de citocinas ( interleucinas, alfa 1 interferon e fator de necrose tumoral) que inibem a replicação viral diminuindo e com isso a carga viral;

- Estimula os anticorpos ou linfócitos TCD4/TCD8 e com isso ativa a sua resposta imunológica mediada por células e determina a migração destes anticorpos ativados até o local onde estão as células que contem os vírus, destruindo estas células, ,e o que se chama de MEMORIA IMUNOLOGICA.

Vacina: Esta liberada e tem a finalidade de diminuir a replicação viral. Em mulheres está indicada para meninas que ainda não tiveram contato com o vírus e em homens um estudo feito em 4065 entre 16/26 anos em 18 países comprovou que as vacinas quadrivalentes diminuíam em 90% as lesões genitais externas e foi a base para a aprovação da vacina pela ANVISA no Brasil para se indicada em homens.

Protocolo: A vacina é aplicada em três doses e um mês após a aplicação da terceira dose houve uma soroconversão de 97% para os tipo: 6,11,16,18 do HPV. 

Comentário: E importante você saber que a vacina não trata as verrugas.

- HPV Peniano:

Pomada ou cirurgia?

Varias publicações medicas demonstraram uma associação de 30% a 50% do câncer com o HPV principalmente com o tipo 16.

Os principais fatores de risco associado ao câncer peniano são relacionamentos promiscuis, fimose, excesso de pele associados a uma higiene ou limpeza inadequada que foi muito bem documentada em um estudo americano em 592 casos estudados. Na contra mão do tumor está a boa higiene local que diminui a incidência deste.

Na pratica observei que a maioria dos meus pacientes não tem o habito e nem a paciência que a boa higiene exige para manter o pênis sem as secreções irritantes da glande. Para estes pacientes a cirurgia representa o padrão ouro de tratamento, além do que a  quase totalidade gostou do aspecto estético que também uma importância fundamental.

Minha conclusão: Tenho feito a retirada das verrugas associada a retirada do excesso de pele ou fimose com o laser e sob anestesia local. O excesso de pele criará um meio adequado ao crescimento do HPV. O resultado geralmente é bom e os pacientes retornam mensalmente para um controle.

2- Hemorroidas: E qual a melhor técnica para o seu caso?

Ligadura elástica: Usa anéis de borracha 

Cirurgia a laser

THD: Usa o Ultrassom

 PPH: Usa grampos

- Classificação e tratamento:

De uma forma pratica e para facilitar o seu entendimento vou descrevendo o grau da hemorroida e tratamento indicado na minha clinica:

1- Hemorroida de primeiro grau:

Sintoma: O paciente refere a perda de sangue vermelho vivo, em pequena quantidade que goteja no vaso sanitário ou está presente no papel higiênico. Ocorre geralmente  sem prolapso ou saída da hemorroida pela abertura anal.

- Tratamento clinico ou anel elástico?

Indico: Tratamento clinico

Inúmeros tratamentos clínicos são empregados e o proctologista deverá escolher o melhor para o seu caso. O tratamento clinico geralmente estará indicado para os pacientes com sintomatologia discreta com grandes períodos de acalmia ou assintomáticos.

O tratamento clinico tem bom resultado nas hemorroidas iniciais com uma dieta rica em fibras ( 30gr/dia ) associada a ingestão de 2l de líquidos /dia, evitar condimentos, álcool em excesso, obesidade, ficar sentado por longos períodos de tempo no computador ou vaso sanitário e prisão de ventre. Pomadas adequadas deveram ser colocadas com aplicador dentro do canal anal. Os pacientes que aderem a comportamentos e estilo de vida saudáveis ficam assintomáticos por longos períodos de tempo e praticamente livre da doença hemorroidária.

2- Hemorroida de segundo grau:

Sintomas: Os pacientes referem saída ou prolapso da hemorroida durante o esforço para evacuar acompanhado ou não de sangramento.

- Tratamento clinico ou anel elástico?

Indico: Clinico e Anel elástico

Eu prefiro começar com o tratamento clinico acima referido e se houver retorno dos sintomas em tempos cada vez mas curtos ou o paciente não se adaptar ao novo estilo de vida de hábitos e comportamentos eu indico o anel elástico que é um procedimento simples, poderá ser feito na clinica, praticamente indolor e que apresenta excelente resultado a curto prazo. O anel elástico estrangula o vaso hemorroidário, ocorre uma isquemia com queda da borrachinha de 7 a 10 dias com uma a duas semanas o local estará totalmente cicatrizado.

Comentário: Não vejo sentido tratar as hemorroidas de segundo grau com qualquer uma das  técnicas acima citadas ( Grampeador, ultrassom e o laser) por serem extremamente caras e apresentarem morbidades e complicações significativas quando comparadas ao anel elástico que quando bem realizado é indolor, feito sem anestesia e com baixos índices de complicações como a dor decorrente da colocação do anel em lugar errado e sangramento por queda precoce do anel. Costumo associar as orientações do tratamento clinico e medicar com substancias chamadas de venotônicas ou que estimulam a drenagem ou esvaziamento das veias retais.

3- Hemorroida de terceiro grau:

Sintomas: Os pacientes referem a saída ou prolapso das hemorroidas pela abertura anal geralmente acompanhado da perda de sangue após as evacuações e alguns referem a perda de um muco e coceira ou prurido na pele perianal. Os pacientes conseguem reduzir ou recolocar as hemorroidas que saíram novamente para dentro do reto.

Tratamento: Anel elástico x PPH (grampeador), THD (Ultrassom) x cirurgia tradicional ( hemorroidectomia) com laser?

Indico: Primeiro o anel elástico e se houver retorno da hemorroida, indico a sua retirada com o Laser sob anestesia local.

O anel elástico é descrito por autores importantes em centros sérios de cirurgia proctologica como a primeira opção para o tratamento das hemorroidas de terceiro grau. Eu tenho reduzido as hemorroidas para dentro do reto  e colocado o anel elástico com resultado muito bom. Antes de colocar os anéis eu peço a estes pacientes que façam força para evacuar e ocorre o prolapso ou saída bem visível dos vasos hemorroidários que deveram ser aprisionados. Eu prefiro colocar os pacientes deitados de lado para a colocação do anel já que a posição de litotomia ( ginecológica) determina um aumento na congestão dos vasos que deverão ser laqueados o que torna o procedimento mas difícil. Eu coloco os anéis e solicito para fazer o mesmo esforço e as hemorroidas prolapsadas não são mas visíveis. Os vasos como os ponteiros de um relógio estão localizados as 11, 7 e 3 hs. Trabalhos médicos randomizados revelaram que, os pacientes tratados de sangramento e prolapso com ligadura elástica, 92% estavam assintomáticos dois anos após o tratamento. Foi observado um índice de retorno das hemorroidas de 10,5% após dez anos.

Comentário: Eu prefiro a cirurgia tradicional feita com o laser ao grampeador ( PPH) e ultrassom (THD) pelo custo muito menor quando comparado a estas técnicas,  pelos menores índices de recidiva das hemorroidas a longo prazo e por ser o ultrassom, segundo os seus defensores, uma técnica recentemente introduzida no Brasil e carente de resultados a longo prazo.

4- Hemorroida de quarto grau:

Sintomas: São as hemorroidas cujo prolapso ou saída não mas retornará para dentro do reto, nem mesmo com manobras digitais. Os pacientes referem dobras de pele fora da abertura anal que muitas vez dificultam a higiene, causa prurido (coceira)e irritação local.

Indico: tratamento cirúrgico com o laser.

- Tratamento cirúrgico:

Os princípios básicos para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de quarto grau, são:

- Que a hemorroida seja sintomática;

- Retirada dos mamilos, hemorroidas ou vasos exuberantes;

- Retirada dos plicomas ou pele que formam as saliências fora da abertura anal. Essa pele incomoda profundamente muitos pacientes que algumas vezes eu tive de retiralas com o laser;

- Técnicas cirúrgicas refinadas: Para hemorroidas muito avançadas o bom resultado tem uma relação direta com a associação de técnicas cirúrgicas para que as complicações ( Dor, sangramento, estreitamento e incontinência) sejam evitadas.  

Conclusão: As hemorroidas de quarto grau tem dois componentes, um interno formado pela mucosa e outro externo formado pela pele fora da abertura anal que é denominado de plicoma. A não retirada deste plicoma em pacientes com o grampeador e ultrassom torna o resultado da cirurgia muito frustrante para o paciente que muitas vezes precisará de uma nova cirurgia para a retirada dos plicomas. Alguns trabalhos médicos relataram a superioridade da técnica cirúrgica tradicional que realizo com o laser a longo prazo no retorno da hemorroida e retirada do plicoma que é possível de ser feita em todos os casos. As outras vantagens são o custo, a anestesia que é local e a alta que se da logo após o procedimento. A cirurgia convencional que realizo com o laser representa o padrão ouro para o tratamento das hemorroidas de quarto grau.

- Combinação do anel com a cirurgia:

Muitos cirurgiões tratam as hemorroidas de quarto grau combinando a ligadura elástica para apreensão e tratamento do componente mucoso e a cirurgia para retirada da pele ou plicoma. Realizei esta combinação em alguns casos e os resultados foram muitos bons, com menos dor e cicatrização mas precoce.

Comentário: Apesar de existirem varias formas e modalidades de tratamento para as hemorroidas a cirurgia é a única capaz de promover a erradicação de forma permanente de todo o tecido hemorroidário com possibilidade de retorno inferior a 3%, deixando os pacientes livres dos sintomas para sempre.

3- Fistulas:

Tratamentos: Fistulectomia fistulotomia x ou cola?

Indico: Fistulectomia que é a retirada cirúrgica completa da fistula é a única   forma rápida, com baixa morbidade ou complicações que existe no momento e que permite ao  paciente que não tolera ou suporta mas a dor e drenagem de secreção uma forma de tratamento definitivo.

E crucial para o bom resultado do tratamento cirúrgico das fistulas que o cirurgião retire a mesma de forma completa, isto é os dois orifícios, interno onde começa a doença, o trajeto e o externo presente na nadega através do qual drenam as secreções.

Eu recebo muitos e-mail e já reoperei muitos pacientes que foram encaminhados para a minha clinica referindo ter colocado a cola ou realizada somente a drenagem chamada de fistulotomia. A drenagem de secreção e a dor, são sintomas que geralmente indicam o retorno da fistula. Na realidade os pacientes já saíram da cirurgia anterior com uma fistula parcialmente retirada e formada pela metade do trajeto e orifício interno a partir do qual se forma uma nova fistula que crescerá na direção da nadega. Essa  cirurgia incompleta somente será resolvida por um planejamento cirúrgico sério e bem conduzido para o estudo e reconhecimento deste trajeto deixado pelo cirurgião e um bom apoio emocional antes e após a cirurgia conduziram a cura proporcionada por um novo procedimento cirúrgico.

Comentário: A fistula perianal é uma infecção que tem um orifício interno através do qual entram as fezes e que poderão formar um abscesso ou manter um trajeto fistuloso. Os procedimentos como a cola ou somente a sua abertura poderão resolver mas a muito longo prazo o que poderá ser extremamente penoso para os pacientes. Eu prefiro retira-la sob anestesia local e as vezes sedação para deixa-lo curado em definitivo.

Comentário: Não faço os outros procedimentos por achar que se leva muito tempo para se chegar a conclusão que não funcionou o que é uma eternidade para os pacientes com fistula que me ligam ou pela internet narrando as suas historias clinicas.

4- Fissura Anal:

Quando tratar com:

Pomada x Botox ou cirurgia?

Informação importante: Entenda que qualquer dos tipo acima citados para tratamento da fissura anal aguda ou crônica tem como objetivo diminuir a pressão do musculo formador do esfíncter anal que está elevada, precisando ser diminuída para que a fissura cicatrize. então tire as suas conclusões:

Tratamento clinico:

Esta indicado para o tratamento das fissuras agudas:

Tenho tratado com analgésicos e antiinflamatorios administrados pela via oral associado ao uso local de pomadas ou cremes aplicados diretamente sobre a região da fissura. Essas pomadas contem substancias que liberam um neurotransmissor responsável pelo relaxamento do musculo esfíncter anal. Essas pomadas são de manipulação.

Meus resultados:

Pomadas:

- Efeitos colaterais principais:

Dor de cabeça e tonturas ocorreram em cerca de 25% dos pacientes acompanhada de elevação da pressão arterial que foi resolvida diminuindo o numero de vezes na administração ou mesmo suspenção do medicamento. Alguns pacientes eu não consegui mante-los sem os efeitos colaterais. Para esses casos, na maioria pacientes jovens,  diante da dor intensa e sangramento indiquei o tratamento cirúrgico com o laser com bom resultado.

- Cicatrização da fissura:

Eu sempre peço paciência para os meus pacientes que optam pelo tratamento clinico da fissura anal com as pomadas acima referidas, já que a cicatrização ocorrerá entre dois a três meses em 55% dos casos de fissura aguda, 24% das formas crônicas e em cerca de 20% das fissuras que aparecem após a cirurgia para o tratamento de hemorroidas, chamadas de residuais e envolvendo uma mudança no estilo de vida e na alimentação que passara a ter fibras ( 30gr/dia ) e medicamentos com efeitos colaterais. O retorno ou recidiva da fissura após o tratamento clinico foi de 30% dos casos.

Botox:

- A toxina é injetada dentro do musculo esfíncter anal causando uma desnervação temporária que dura de 3 a 6 meses. As desvantagens com a aplicação da  toxina foram o seu custo elevado e o efeito temporário. As vantagens foram de poder aplicar na propia clinica e o alivio da dor obtido já na primeira semana após a aplicação da toxina.

- Resultado: Apesar da melhora imediata da dor ( 70%), um pequeno numero de pacientes (30%)apresentaram cicatrização total da fissura.

- Efeitos colaterais: Trombose perianal ( cerca de 19% ), incontinência anal transitória ( 6%) e desenvolver anticorpos contra a toxina ( 10%).

Comentário: A aplicação  realmente é  simples, feita na clinica e a quantidade  varia entre 10UI a 40UI aplicadas em cada  quadrantes. Muitos pacientes tiveram o retorno dos sintomas em 3 meses e para esses eu associei a pomada ou mesmo realizei a cirurgia sob anestesia local. Sinceramente eu acho que a toxina poderá ser uma segunda alternativa para os pacientes tratados com as pomadas em outras clinicas que não a minha, pois acho uma perda de tempo e de dinheiro. Eu prefiro a alternativa cirúrgica que é simples e os resultados são muito melhores a longo prazo.

- Cirurgia:

Quem trabalha no dia a dia com pacientes diagnosticados com fissura anal sabe que a dor é insuportável, principalmente na forma crônica onde esse sofrimento já vem de longa data. Sinceramente para os pacientes jovens que não se adaptam as mudanças no estilo de vida comportamental e alimentar e que não respondem ao uso das pomadas, eu tenho feito a cirurgia que consiste em diminuir a pressão do musculo esfíncter anal, com acesso por fora da abertura anal o que gera um pós-operatório com menos dor, O procedimento eu realizo sob anestesia local e com o laser. A melhora da dor ocorre de imediato e os pacientes referem um alivio nas evacuações.

Comentário: Os meus pacientes operados de fissura anal recebem um guia que contem todas as orientações pós-operatórias, como uma alimentação rica em fibras para que se formem fezes macias que não mas agridam o canal anal.

- Resultado:

A recidiva ou retorno da fissura ocorreu entre 1% a 6% em varias publicações medicas e na minha experiência ficou em torno dos 2%.

- Complicações descritas:

Trombose: 1%

Hemorragia: 1%

Abscesso: 1%

Fistula perianal: 1%

Incontinência:

Gases: 1% a 15%

Fezes: 1 a 5%

Comentário: Na minha experiência um pequeno numero de pacientes teve incontinência a gases que durou cerca de 15 a 30 dias e curou espontaneamente. Eu falo para os meus pacientes submetidos não só a cirurgia de fissura mas a demais que a cirurgia altera a fisiologia local e compromete estruturas anatômicas responsáveis pela continência anal, mas essa será temporária e desaparecera com o processo de desinflamação e cicatrização.

5- Cisto Pilonidal:

Cirurgia: Aberta ou fechada?

As duas técnicas representam no momento as duas formas de tratamento cirúrgico para essa doença, porem sempre eu escrevo que se um dia fosse operado deste cisto eu pedirei para que o cirurgião faça a técnica fechada porque o tempo de cicatrização é bem mas curto que a técnica aberta. Na técnica fechada tenho usado fios e técnica cirúrgica adequados, antibióticos que começará a ser tomado antes e acabará depois e os meus pacientes sempre fazem alguns dias antes a depilação dos pelos em uma área de segurança na volta do cisto. Já acompanhei pacientes que foram submetidos a cirurgia em que a ferida cirúrgica foi deixada aberta, cicatriza mas na pratica para o paciente, na sua visão e sentimento demora muito tempo. Nos pacientes que acompanhei haviam muitos pelos já entrando na ferida o que poderá determinar o aparecimento de novo cisto. A localização da ferida, o diâmetro, profundidade e principalmente a drenagem de secreções que se não for isolada por curativos adequados manchará a roupa o que constrangedor e acaba deixando o paciente na sua casa e longe do seu trabalho.

Conclusão: No meu protocolo a cirurgia é feita com o laser, sob anestesia local, o que representa diminuição dos custos, depilação da pele na volta do cisto com laser e antibioticoterapia. 

6- Dor anal em queimação:

Pomadas tradicionais ou fisioterapia?

Muitos pacientes sofrem com uma ardência e dor anal que acomete muito as pessoas que ficam muito tempo sentadas no trabalho. Esses pacientes chegam ao meu consultório com todos os exames normais, de sangue, colonoscopia, radiológicos e já usaram no local todas as pomadas para hemorroida, fissura sem resultado. Essa dor geralmente nestes pacientes é causada por uma inflamação dos tendões que estão na volta do reto associado ou não a hipertonia ou aumento da pressão do musculo formador do esfíncter anal. Esses pacientes geralmente tem um componente emocional importante associado a inflamação dos tendões  e espasmo dos músculos perineais. O diagnostico é difícil, quase de exclusão e o medico tem de lembrar destas doenças para uma confirmação através de exames específicos e pelo toque. Eu tenho confirmado geralmente pelo toque nos tendões inflamados. O tratamento será feito pela associação da fisioterapia que tem exercícios e técnicas de fisioterapias especificas como a eletroterapia e o Biofeedback associadas a enemas específicos que prescrevo  para o tratamento da dor anal. A colaboração do paciente representa metade do sucesso do tratamento que na quase totalidade dos casos passa por mudanças de hábitos e comportamentos, inclusive no trabalho.

Comentário: Geralmente esses pacientes não sabem a que mas recorrer, pois os exames estão todos normais e os tratamento não surtiram efeito. São doenças complexas no diagnostico e tratamento e exigem experiência e lembrança por parte do medico de lembrar da existência para realizar o tratamento adequado.

7- Incontinência anal:

Qual o Tratamento ideal: único ou combinado?

- Formas de tratamento: Clinico x hormonal x preenchimento ou cirurgia?

A incontinência anal que é um problema medico com imensa repercussão social e econômica, significa a eliminação involuntária do conteúdo retal, que poderá ser gases, secreções e mesmo fezes consequentes a cirurgias,  traumatismos, praticas sexuais inadequadas, deficiência hormonal, envelhecimento e o prolapso ou saída do reto frequente nos idosos. A incidência exata da incontinência na população é difícil de se esclarecida pela fato de ser uma situação constrangedora e geralmente omitida pelas pessoas.

- Escolhendo a forma de tratamento:

São importantes:

1- Exames: Sempre que estou diante de um pacientes com esta afecção, procuro saber com detalhes a sua historia clinica que rapidamente me levará a exames específicos e tratamentos adequados. Os exames eu peço para confirmar o que sugere a história clinica e para estes casos de estudar a função e a integridade dos músculos responsáveis pela continência anal e com essas informações ficará mas fácil para escolher o tratamento adequado para aquele caso.

2- Classificar a o grau da incontinência:

Leve: Mudança para uma dieta formadora de um bolo fecal consistente com uma alimentação rica em fibras associada a ingestão de líquidos.

Moderada:

Medicamentos: Tratamento com a dieta acima referida associada a medicamentos que atuaram sobre a flora dos microorganismos intestinais, formadores de bolo fecal macio e uniforme, pomadas locais e medicamentos pela via oral que aumentam a pressão do esfíncter anal e ao mesmo tempo diminuem a secreção de líquidos pela mucosa do reto, que regularizam o esvaziamento intestinal e ansiolíticos e antidepressivos.

Tratamento clinico: Resumo

1- Dieta:

- Fibras: Deveram ser ingeridas cerca de 30gr / dia na forma de suplementos ou alimentação.

2- Medicamentos:

-     Antidiarreicos

-     Reposição hormonal

3- Regularizadores intestinais:

- Enemas

- Medicamentos retais par fezes endurecidas

4- Exercícios: Relaxamento dos músculos perineais

5- Fisioterapia:

- Eletroterapia

- Biofeedback

Intensa:

Cirurgia: Geralmente indicada para os casos de incontinência consequentes a cirurgias proctologicas, obstétricas e por praticas sexuais inadequadas com ruptura do esfíncter anal. A cirurgia consiste em suturar o musculo seccionado com técnica adequada as vezes associada a reaproximação dos músculos formadores do períneo.

Prolapso de reto:

Os pacientes idosos com prolapso ou saída do reto eu tenho feito o fechamento da abertura anal com tela ou prótese que tem um excelente resultado para estes pacientes pelos baixos índices de complicações e retorno a uma qualidade de vida ideal.