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sexta-feira, 4 de outubro de 2013

Cirurgia da hemorroida: Laser com ligadura elastica, PPH ou THD?


Tratamento cirúrgico das hemorroidas, indicação para cada grau da doença hemoroidaria, Laser, ligadura elástica, PPH, THD e associação das técnicas.


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Cirurgia da hemorroida:
Apesar das várias modalidades e formas de tratamentos existentes para as hemorroidas nos seus diferentes graus, a cirurgia parece ter o melhor resultado para a forma mais avançada desta patologia. O bom resultado do tratamento cirúrgico  parece ter uma relação direta com uma indicação criteriosa e bem feita, uma técnica adequada para cada caso, a menos agressiva possível para os pacientes, e uma boa orientação quanto aos cuidados comportamentais e nutricionais pós-operatórios. É fundamental que o cirurgião proctologista tenha um conhecimento adequado da fisiopatologia e das várias formas de apresentação clínica da doença, domínio sobre as modalidades de terapias não cirúrgicas, esteja familiarizado com a anatomia da região anorretal, preparo e habilidade técnica aliados a uma grande experiência.
Atualmente, calcula-se que 10% a 20% dos portadores de hemorroidas sintomáticas, sejam beneficiados com o tratamento cirúrgico, sendo que a maioria dos pacientes, 80% a 90% sejam tratados adequadamente pelas formas não cirúrgicas, como medidas clinicas, alterações comportamentais, mudanças nos hábitos alimentares, ligadura elástica, isoladamente ou associados ao tratamento cirúrgico.


Ilustração: Hemorroida interna.

Coxim de vasos hemorroidários:





Técnicas cirúrgicas:
As hemorroidas com indicação de tratamento cirúrgico, são as externas, que não responderam ao tratamento clinico e as internas de quarto grau, essas são formadas por um componente interno, mucoso, ponto de origem do vaso hemorroidário responsável pela formação da hemorroida e um componente externo formado por pele. Essa pele incomoda muitos pacientes pela dificuldade de higiene, irritabilidade, coceira, dermatite e para alguns, altera a estética da pele perianal.


Hemorroida: grau IV.



Conclusão: A técnica cirúrgica ideal será aquela que trata os dois componentes da hemorroida de quarto grau. O mucoso, que é formado por um coxim, que contem no seu interior, vasos, nervos, tecido conjuntivo ou areolar que fica congesto, intumescido e inflamado que poderá da sangramento, ardência, dor e sensação de peso anal e a pele, pelinha ou plicoma, fonte de reclamação e descontentamento de muitos pacientes, principalmente as mulheres.


Técnicas:

-       -  Minipex ( Desarterialização), PPH ( grampeador)  e laser:
Acho que estas técnicas tem a sua melhor indicação para coibir o sangramento causado pelas hemorroida de II e III grau e na correção do prolapso pequeno e médio  característicos das hemorroidas de III grau. Nas hemorroidas de grau IV, essas técnicas que resolvem essencialmente a congestão dos plexos varicosos, sangramento e prolapsos menores, deixam inalterados as pelinhas externas ou plicomas presentes nas hemorroidas de IV grau e ao contrario do que muitos autores referem essas pelinhas geram sintomas aos pacientes. Eu já tratei de pacientes  que se sentiram desconfortáveis com a presença da pele em si, e pela dificuldade de higiene que poderá gerar  coceira, dermatite, dificuldade de higiene e eu tive de tira-las com o laser sob anestesia local. 


- Minipex: Descrição da técnica.
Consiste na ligadura dos ramos da Arteria retal superior, identificados pelo Doppler que será colocado na luz do reto acoplado a uma sonda. A vantagem desta técnica é que não retira tecido , consequentemente não tem cicatrizes, e não altera a anatomia da pele perianal, Consistindo nos seguintes passos:

1- Identificará os ramos da artéria retal superior com o Doppler:


Doppler:
Sonda com o Doppler:




2- Ligadura dos ramos artérias, com fio de sutura apropriado, e redução do coxim mucoso, mucopexia:

ligadura da artéria e redução do prolapso






- PPH: 
Consiste na transecção da mucosa do reto por um Grampeador, com o objetivo de ligar as artérias retais formadoras das hemorroidas internas. Indicado para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de grau III. Tem a vantagem de não retirar mucosa e pele perianal, consequentemente os pacientes terão menos dor no pós-operatório, e a desvantagem de não retirar as peles ou plicomas que estão fora da abertura anal, caracteristicos das hemorroidas de grau IV, e a presença dos grampos poderá da sintomas e já tive pacientes que queriam retirar os grampos, por não gostarem da sensação de telos no reto. Eu não faço e não indico para os meus pacientes, porem é uma técnica usada para o tratamento das hemorroidas de grau III.







- Laser de CO2: 
Indicado para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de grau III, IV, a cirurgia poderá ser feita sob anestesia local e sedação, tem a vantagem da economia de tecido pelo propio principio físico do laser, gerando menos dor e segundo trabalhos científicos com cicatrizacao mais rápida. O limite é o custo elevado.

- Laser + Ligadura Elástica :
Indicacao: Hemorroidas de IV grau:
Tenho usado simultaneamente a ligadura elástica para tratar o componente mucoso e o laser para retirar as pelinhas ou plicomas sob anestesia local.
Importante para a sua compreensão:  Na minha experiência a ligadura elástica trata o sangramento, e diminui de forma acentuda o prolapso ( saída da hemorroida ), facilitando com isso a retirada destas com o laser.    


Laser:
























 Técnica da hemorroidectomia híbrida: Laser + Anel elástico.

Instrumentos: Ligadura.
Anel elástico:

Laser: Retirada dos Plicomas.




Conduta na minha clinica para tratamento das hemorroidas:

1- Grau I: Alimentação com 30% de fibras, associada a ingestão de 2l de líquidos, associada a mudanças de alguns habitos e comportamentos, escritos em uma apostila que será dada aos pacientes atendidos na clinica.


2- Grau II: Os mesmos cuidados referidos acima para as hemorroidas de grau I, acrescido da possibilidade de associar a ligadura elástica para os casos que persiste o sangramento, mesmo com todas as orientações. Sempre para chegar a esta indicação  eu faço na consulta uma anuscopia.

3- Grau III: Tenho indicado e preferido primeiro a desarterializacao guiada por Doppler, Minipex, mas se a pele fora, o Plicoma for muito grande eu prefiro a cirurgia a laser.



4- Grau IV: Prefiro a cirurgia a Laser.








8 comentários:

  1. Ha uns 2 meses atras operei das hemorroidas com o método THD. Gostaria de dizer que estou realmente satisfeita, não esperava uma recuperação tão rapida como foi a minha. Sem dores ou maiores incomodos, foi tudo muito tranquilo. Desde o dia da minha internação até hoje. Agradeço aos meus médicos.

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  2. também operei esta seman pelo metdod thd com uma especialista aqui em curitiba. realmente muito bom. nao ficou nada para fora, não ficou nenhum corte, não tive sofrimentos mirabolantes como os colegas que fazem pelo metodo tradiconal. tenho a agradecer. sigam meu blog.

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  3. boa tarde! O sr. saberia me indicar no Rio de Janeiro algum médico com convênio Amil que efetua este tipo de cirurgia

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  4. Sou de Valença RJ gostaria de uma indicação dentro desse estado meu esposo sofre muito com isso obrigada

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  5. Sou de Valença RJ gostaria de uma indicação dentro desse estado meu esposo sofre muito com isso obrigada

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  6. Ola, gostaria de uma indicação de um profissional que faça esses trabalhos aqui em Curitiba com urgência, muito obrigada.

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