Pós-operatório de hemorroida, fistula, fissura, HPV e cisto pilonidal.

Pós-operatório de hemorroida, fissura, fístula, cisto pilonidal e hpv.

- Dúvidas médicas: 

e.mail: paulobranco@terra.com.br

whatsApp. 995204135 / 987164052

www.medicinaintegrada.med.br

Proctologista: Dr Paulo Branco.

Clinicas:

- Proctologista no bairro da Lapa, sp:

Fixo: 11-36728943

Celular/whatsApp: 11-986663281

Monica

- Proctologista no bairro da Vila Nova Conceição, sp:

Fixo: 11 - 38467973 / 9912-2513

Fatima

Proctologista no centro de sp, na praça da republica.
Fixo: 11-3331-7016 
Móvel: 11- 98415-2089.

Renata

Hemorroida: 

Qual foi o principal motivo que os meus clientes apontaram para adiar a cirurgia proctologia , em especial a da hemorroida?
Resposta: Medo da dor pós-operatória.
 As cirurgias proctologicas tem a fama, e de longa data, de serem extremamente doloridas, o que faz com que muitos pacientes posterguem o tratamento cirurgico, o que muitas vezes só aumenta o estágio das doenças, tornando o pós-operatório mais sintomático. A evolução das técnicas cirúrgicas e a descoberta de novas tecnologias empregadas nas cirurgias proctologicas, diminuiu em muito esta fama, gerando conforto e recuperação mais rápida. 

Fatores pré-operatórios que contribuem para um bom pós-operatório:

Pré-operatório:
1- Local para a realização do procedimento:

A cirurgia anorretal poderá ser realizada com segurança e baixo custo em clínicas equipadas para este fim. 

Estima-se que 90% dos casos de cirurgias anorretais poçam ser realizadas em clinicas e em regime ambulatorial, necessitando de internação hospitalar pós-operatória em apenas 2% dos casos, o que proporciona uma redução de 25% a 50% dos custos normais de uma internação hospitalar.

Prefiro na minha clinica: Dr Paulo Branco.
 Estudos recentes demonstraram que que os procedimentos ambulatoriais atingem resultados equivalentes, sem aumento dos indices de complicações, além da maior grau de satisfação dos pacientes. Eu gosto de fazer as cirurgias proctologicas, hemorroida, fissura, fístula, cisto pilonidal e a retirada das verrugas de Hpv sempre na mesma clinica, por esta equipada o necessário para que a cirurgia transcorra da forma mais fácil possível. A mesma equipe também facilita a criação de uma rotina de trabalho, a minha instrumentadora está comigo ha 15 anos, então ja conhece os materiais do simples ao complexo para cada tipo de cirurgia.  

2- Risco cirúrgico:

- A Classificação do risco cirúrgico para os pacientes:

A cirurgia da hemorroida, fissura, fistula e cisto pilonidal em idosos, portadores de doenças crônicas, como diabetes, hipertensão, terá maior potencial de complicações se não forem tomadas atitudes preventivas antes da cirurgia, como a solicitação de exames como o ECG e hemograma de uma forma geral e exames específicos para os pacientes com doenças crônicas previamente diagnosticadas.  

Veja a classificacao do risco cirurgico pré-operatório:

Classificação do estado físico de acordo com o ASA.

Classe I: paciente sem distúrbio sistêmico, sem doenças como a hipertensão arterial e diabetes.

Classe II: Pacientes com doenças leves a moderada: Hipertensão controlada.

Classe III: Paciente com doença sistêmica grave, como doenças cardíacas com limite de atividades.

Classe IV: Paciente com doença sistêmica grave com risco de morte.

Classe V: Paciente moribundo com pouca chance de sobrevivência, como por ex. Ruptura de aneurisma da aorta abdominal. 

Atenção: Revista referencia na literatura medica.

 Dis Colon Rectum 2003;46(5):573-576

3- Limpeza anorretal: 
A cirurgia ficará mais higiênica, a anatomia mais clara e na maioria das vezes evitará a dor nos dias que se seguem a cirurgia decorrente da pressão das fezes acumuladas no reto sobre a área cirúrgica, o que chamamos de fecaloma. Muitos pacientes tem medo de evacuar, o que aumenta este acumulo de fezes no reto, o que diagnosticamos como fecaloma e aumento da dor, muitas vezes este fato foi comprovado, porque eu orientei o paciente a colocar no reto um oleo que facilitará o deslizamento do bolo fecal pela abertura anal, diminuindo o atrito com a região operada e causando menos dor. 

4- Preparo Emocional:
O lado emocional tem grande importância em qualquer tipo de cirugia, e principalmente para as cirurgias proctologicas, pela região extremamente constrangedora para a maioria dos pacientes, e pelo medo que esses tem da recuperação pós-operatória. O comportamento dos meus pacientes durante a consulta, o tempo de diagnostico da doença proctologicaa e o diagnosctico de alguma doença que envolva o seu lado comportamental, como fobias, compulsivo e obsessivo ja definem o tipo de internação se a nível ambulatorial ou hospitalar, tipo de anestesia e até os medicamentos prescritos para o pós-operatório, e saber se terá condições de seguir as orientações presentes em um manual de condutas, escrito por mim na sua residência. Junto com o paciente, decidimos o melhor momento psicológico dele e da doença proctologia para a realização da cirurgia. 

DrPaulo Branco: Lado emocional.
O emocional é um fator importantíssimo, cujo equilíbrio e a boa condução resultará de uma boa interatividade com os pacientes. Eu sempre falo para os meus pacientes que formamos uma equipe em prol da sua saúde, e que a colaboração dele será fundamental, principalmente nas cirurgias proctologicas realizadas sob anestesia local. Durante a consulta eu procuro analizar o lado comportamental e emocional do paciente e o tipo e grau da sua doença proctologica, que se for avançada do ponto de vista clinico e local eu ja prefiro optar pela sedação associada a anestesia local.   


5- Antibióticos:
Raramente eu uso antibióticos, porque os pacientes que eu realizo a cirurgia geralmente são jovens e sem doenças que comprometam a sua resistência a infecção. Quando o paciente tem uma doença tipo diabetes, é imunodeprimido ou idoso costumo prescrever antibióticos que tenham um bom e conhecido espectro de ação e atinjam boa concentração nos tecidos perineias e perianal. Após ingeridos estes antibióticos seram metalizados no fígado e excretados pelos Rins, a função hepática e renal poderão ser avaliadas por exames laboratoriais, se o medico achar necessário. 

6- Diagnostico correto, indicação cirúrgica precisa:
- Na primeira cirurgia: Geralmente na minha clinica, somente pelo exame clinico e endoscopico eu confirmo o diagnostico das doenças proctologicas, raramente solicito outros exames para o diagnostico da doença proctologica.
- Nas reoperações: Solicito exames, como a ressonância magnética, mamoneira anorretal, ultrassonografia endoanal para definir uma estratégia cirúrgica, que na minha experiência tem uma relação direta com um bom resultado cirurgico, nas reoperacoes. 

7- Tricotomia: Não solicito a retirada dos pelos perianais. 

Intraoperatório:

- Mesa de cirurgia: Eu costumo dizer que uma mesa cirúrgica adequada para o proctologista, será metade de uma cirurgia proctologica bem feita, e o cirurgião proctologista experiente sabe do que estou falando. A mesa adequada elevará a região perineal, que ficará mais próxima do cirurgião, evitando que esse trabalhe com a região afunilada, o que dificultará a via de acesso para o cirurgião que gosta de realizar a cirurgia com a anatomia mais evidente possível. 
- Posição do paciente na mesa de cirurgia, de Buie, 1938: Prefiro a classica com as pernas elevadas em perneiras adequadas e confortáveis. O paciente será colocado em decúbito ventral com flexão das coxas sobre o abdome, elevação da pelve por intermédio de coxim e tração lateral das nádegas por duas tiras largas de esparadrapo, evitando-se a compressão abdominal. 

- Assepsia perianal: Realizada em toda a região perineal e perianal, nádegas e parte proximal das coxas. -Anestesia: 
O uso de anestésicos locais e a monitorização anestésica para cirurgia anorretal são mais seguros e apresentam menos complicações que outras técnicas anestésicas. A infiltração perianal com anestésicos locais é um procedimento simples que poderá ser facilmente aprendido. A injeção de anestésico local poderá ser realizada em menos de 5 min e a operação pode ser iniciada imediatamente. No entanto, a técnica anestésica utilizada para qualquer procedimento deve ser aquele que confere segurança e eficácia máximas.

Anestesia com segurança:

Dor pós-operatório: 
Condutas realizadas pelo proctologista, Dr Paulo Branco para diminuir a dor pós-operatória durante a cirugia e após o procedimento:

1- Hemorróidas: 

Ligadura elastica com Doppler:
Tenho realizado a macroligadura elastica, a qual tenho feito com dois anéis elásticos posicionados em um ponto mais alto da mucosa retal, distante do ponto que causa dor.

2- Hemorroidectomia a laser:

                            Video: Hemorroida com laser

- Esfincterotomia para diminuir a dor: Principalmente nos pacientes mais jovens, tenho realizado a diminuição da pressão do músculo esfíncter interno do anus durante a cirurgia da hemorroida, cujo espasmo determina mais dor no pós-operatório.
- Estreitamento cicatricial e dor: Evito retirar grandes quantidades de tecido, chamado de anoderma, durante a cirurgia da hemorroida, que poderá comprometer as pontes largas de tecido sadio que obrigatoriamente deveram ser deixadas pelo proctologista para que a cicatrização se dê a partir destas pontes, que se não forem deixadas certamente se formará uma cicatriz que obstrue a abertura anal o que gera uma dor intensa nas evacuações. 












- Toque retal pós-operatório: Eu sempre solicito que os meus pacientes retornem a cada 7 dias após a cirugia, para que eu acompanhe de perto o processo de cicatrizacao, o que tem uma importância fundamental, principalmente para aqueles pacientes que tem uma cicatrização muito rápida que poderá determinar o estreitamento  do canal anal, o que torna necessário o toque retal no acompanhamento pós-operatório das cirurgias de hemorróidas, para modelar a abertura anal por desbridar o tecido cicatricial em excesso, responsável pelo estreitamento anal, apesar de todo o medo dos pacientes em retornar na consulta, eu falo para ele deste risco.

- Tampão:
O tampão terá grande importância para as cirurgias proctologicas com risco de ter como complicação imediata o sacramento, como nas cirurgias proctologicas  das grandes hemorroidas e na esfinctertotomia anal para tratamento da fissura anal. Eu sempre aviso os meus pacientes que deveram retira-lo decorrido um tempo de aproximadamente 3hs após a cirurgia, e peço para me comunicar pelo whatsApp. o tampão deverá ser adequado para comprimir a região de forma adequada, se não poderá gerar dor e desconforto para os pacientes. 

- Medicamentos e pomada de manipulação com elevado poder de cicatrizacao:
Muitos pacientes me enviam e-mail, whatsApp, telefonam e marcam consulta, sem saber o que foi feito e sem nenhuma orientação medicamentosa para dor, antiinflatorio e pomadas para cicatrização da cirurgia. Ja tive de explicar a causa da doenca, a indicação da cirurgia e o que esperar do resultado, e possíveis complicações. Os meus pacientes quando tem uma duvida, são orientados a me telefonarem, e se não me achar enviar uma mensagem ou whasApp para o meu numero ou da minha secretaria, essa forma eu não encontrei em nenhum destes pacientes tratados por outro proctologista, que eu achava de grande importância rever as suas formas de acompanhamento. 

- Guia de orientação pós-operatório: Dr Paulo Branco.
Os meus pacientes recebem um guia, escrito por mim, com todas as orientações comportamentais e nutricionais, dieta com 30 gr de fibras,  para que as fezes sejam macias e não traumatizem a cirurgia.

THD:
Os paciente recebem as mesmas orientações, acrescidas do retorno para realização da anuscopia para diagnosticar possíveis complicações locais da técnica, como a trombose, processos inflamatórios e infecciosos locais e o fio de sutura.

                            Video: THD.

THD: Trombose.

2- Fístula perianal:

                            Video: Fístula perianal.

Intraoperatorio: Uso um guia metálico, que idealizei que identifica todo o trajeto da fístula, o que me permite retirar todo o trajeto fistuloso com o laser.











- Antibioticoterapia por 7 dias.
- Fechamento dos planos profundos, com pele aberta para drenagem local.

Fechamento da ferida cirurgica:

- Pomadas com alto poder de cicatrização.

- Toque retal no acompanhamento para evitar o estreitamento anal, consequente a cicatrização após a retida da fístula perianal.
- Retirada dos fios cirurgicos no momento adequado.
- Guia com as orientações comportamentais e nutricionais, como a ingestão de 30gr de fibras e 2l de agua para que as fezes sejam macias e não traumatizem a região a cirurgia.
- Anuscopia de controle, para analisar a região operada no interior do canal anal. 

Fístula perianal:

3- Fissura anal crônica:

                            Video: Fissura anal.

Fissura anala crônica:

Na fissura anal crônica, a ferida e a dor são causados pelo pressão elevada do musculo formador do esfincter anal, de modo que a diminuição da pressão do músculo determinará a cicatrização da fissura anal crônica, com desaparecimento da dor.  
- Medicamentos para a dor e pomadas de manipulação com substancias cicatrizantes e para relaxar o musculo anal.
- Acompanhamento a cada 7 dias, com exame clinico e toque para analizar a fissura e tonicidade do músculo esfíncter anal.

- Tampão:
O tampão terá grande importância para as cirurgias proctologicas com risco de ter como complicação imediata o sacramento, como nas cirurgias proctologicas  das grandes hemorroidas e na esfinctertotomia anal para tratamento da fissura anal. Eu sempre aviso os meus pacientes que deveram retira-lo decorrido um tempo de aproximadamente 3hs após a cirurgia, e peço para me comunicar pelo whatsApp. o tampão deverá ser adequado para comprimir a região de forma adequada, se não poderá gerar dor e desconforto para os pacientes. 

4- Cisto pilonidal:

                            Video: Cisto Pilonidal.

- Retirada com laser e fechamento primário da ferida cirurgica.
- Dor: Realizo o fechamento da ferida cirurgica, o que na minha experiência abreviou a dor e a cicatrização em relação a aberta,  que levará cerca de 3 meses para cicatrizar. 
- Antibiotico por 7 dias.
- Curativo compressivo.
- Retirada dos pontos por volta de 2 semanas. 

Cisto pilonidal: Técnica fechada.

5- Verrugas de HPV anorreral:

                            Video: HPV.

Laser: Sobre cada verruga, resulta em uma menor agressão tecidual e menos dor, principalmente dentro do canal anal.   

Toque: Para os pacientes com verrugas dentro do reto, evitando o estreitamento anal, que poderá levar a fissura residual e dor.
Antibioticoterapia: Tenho prescrito para os pacientes imunodeprimidas ou HIV+.
Anuscopia de alta resolução ou microscópica: Para determinar a carga ou numero de vírus na pele da região perianal, se alta costumo prescrever imunomodulador pela via oral e local. 

Pós-operatório das cirurgias proctologicas:

Dor apos a cirurgia proctologia:

-Anestesia: 
O tempo para recuperação anestésica inclui a recuperação precoce, a recuperação intermediária e a recuperação tardia. 
 A recuperação precoce: é o intervalo de tempo entre o início da anestesia e a recuperação dos reflexos protetores e da atividade motora O escore de Aldrete tem sido usado há 30 anos para determinar a saída da I ( precoce) e a entrada na fase 2 de recuperação ( Intermediária) com liberação do paciente para o leito hospitalar. 
 A recuperação intermediária: é o período durante o qual a coordenação e a fisiologia normalizam-se ao ponto em que o paciente pode passar a partir da fase 2 de recuperação para um estado de pronto para ir para casa e ser capaz de ficar em casa sob os cuidados de um adulto responsável. O sistema de pontos tem se mostrado eficaz para liberação do paciente.

Alta anestesica:
Os pacientes de Cirurgia Anorretal  podem ter alta na Unidade de Cuidados Anestésicos com Segurança. 

Anestesia adequada e segura:

- Bolsa de gelo:
DOR: Na quantidade e no local certo, o gelo libera endorfina que atua fazendo uma analgesia, que melhora muito a dor local. 
Sangramento: O sangramento é uma complicação que ocorre no pós-operatório imediato e tardio, o gelo pela vasoconstricção poderá parar ou estancar o sangramento.

- Tampão:
O tampão terá grande importância para as cirurgias proctologicas com risco de ter como complicação imediata o sacramento, como nas cirurgias proctologicas  das grandes hemorroidas e na esfinctertotomia anal para tratamento da fissura anal. Eu sempre aviso os meus pacientes que deveram retira-lo decorrido um tempo de aproximadamente 3hs após a cirurgia, e peço para me comunicar pelo whatsApp. o tampão deverá ser adequado para comprimir a região de forma adequada, se não poderá gerar dor e desconforto para os pacientes. 

- Medicamentos para a Dor pós-operatória: 

Entenda que a dor no pós-operatório imediato, resulta da manipulação dos tecidos e pelo edema resultante do trauma cirurgico, então com a reducao deste edema a dor melhora, razão pela qual antiinflamatórios específicos com boa ação nestas regiões são eficazes na redução da dor. Se os anestésicos locais não forem utilizados como principal técnica anestésica, sua utilização confere analgesia prolongada no pós-operatório. Opioides orais podem ser usados como analgesia primária no pós-operatório. O uso de anti-inflamatórios não esteroides por via oral e especialmente por via intramuscular ou supositório, também mostrou melhora da analgesia ( dor). Quando o edema é muito importante, antiinflamatório injetável poderá ser administrado.

Antiinflamatórios, miorrelaxantes e opioides:

- Pomadas: Uso há vários anos a de manipulação. 

Na minha experiência ao longo dos anos, mudei das tradicionais para a pomada de manipulação, e nestas eu posso acrescentar substancias com açao cicatrizante, bactericida e antiinflamatória. A medida que a cicatrização avança há uma diminuição da dor pela retração da ferida e formação do tecido cicatricial. Nesta fase eu procuro acompanhar os meus pacientes semanalmente, porque poderam apresentar uma cicatrização muito rápida e causar um estreitamento do canal anal. 

- Fibras + água: 

Procure ingerir 30 g de fibras por dia com 2l de litros de líquidos.

Liquido: 2 litros.

Alimentação adequada: 30 gr de fibras.

- Laxantes:

Via de administracao: Oral e retal.
Geralmente o que acontece é que os pacientes tem medo de evacuar, pela dor, e as fezes vão se acumulando no reto, endurecidas e exercendo uma pressão sobre a cirurgia, o que aumentará a intensidade da dor pós-operatória. Prefiro orientar os meus pacientes a ingerirem 30g de fibras na forma de pó, diluída em água e para alguns associar laxantes de atuação local, na forma de óleo. 

- Retorno: Os meus pacientes, de preferencia tem um retorno a cada 7 dias.

- Toque retal: Se o paciente estiver evacuando fezes de bom calibre, pela dieta com fibras, faço o toque com 14 dias. 

Internet: Os meus pacientes me acrescentam no seu whatsApp e geralmente nos falamos diariamente, sobre a sua evolução clinica, se necessário altero ou acrescento medicamentos.
Fone/whatsApp: 
Dr Paulo Branco: 11-995204135/987164052.
Clinica: 11-986663281.

e-mail: paulobranco@terra.com.br

                       WhatsApp: Acompanhamento.