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sábado, 13 de outubro de 2012

Proctologista infantil


Proctologista infantil
Proctologista: Dr. Paulo Branco

Importante:
-      Irei atender pacientes acima de 10 anos.
    Somente doenças adquiridas/Não congênitas.
Somente particulares


Duvidas: Abaixo os endereços virtuais.
- e-mail/msn. paulobranco@terra.com.br

Consultas:
Locais: 
Pompeia: 011 - 34312027/ 986663281 C/ Monica
Vila Olímpia: 011 - 38467973 C/ Fatima

Como surgiu a ideia: Dr Paulo Branco
O meu interesse como medico proctologista em escrever sobre o diagnostico e tratamento das afecções proctologicas adquiridas ( não congênitas)em crianças é o numero de e-mail que recebo de mães relatando o sofrimento dos filhos em administrar os sintomas muitas vezes extremamente dolorosos impostos pelas doenças orificiais e a dificuldade em encontrar proctologistas que tratem essas crianças, principalmente para as patologias de indicação cirúrgica.

Família:
A participação dos pais tem papel crucial no carinho e incentivo para o bom resultado das diferentes formas de tratamento propostos para as doenças orificiais que serão aqui descritas.

1- Hemorroidas:

 Incidência:
Tem uma incidência muito pequena entre as crianças.
 Classificação:
 Internas: Se originam dentro do reto e poderão aumentar e saírem pela abertura anal.
 Externas: As hemorroidas estão totalmente fora do reto.

 Quadro clinico:
- Sangramento: O sangramento indolor que goteja no vaso sanitário ou mancha o papel higiênico na minha experiência clinica é o sintoma mais importante das hemorroidas.
 - Coceira
 - Edema no bordo anal
 - Dor discreta ou inexistente
-  Muco ou drenagem de secreção
-  Dermatite perianal: Inflamação da pele perianal com uma coceira intensa


Comentário:
O prolapso ou saída das hemorroidas nas crianças geralmente só ocorrem durante os esforços evacuatórios, mas logo retornam para dentro do reto, diferentemente dos adultos.

- Diagnostico:
Será dado pelos sintomas acima descritos associados a exames endoscópicos e toque se necessário.

-Tratamento:
Hemorroidas internas pequenas:
São as de primeiro e segundo grau
Alimentação com fibras
Medicamentos de ação sobre as veias

Hemorroidas medias:
São as de terceiro grau e poderão ser tratadas com anel elástico. É um pequeno anel de borracha que seca as hemorroidas.

Hemorroidas de quarto grau:
São de tratamento cirúrgico.


2- Fissura Anal:
A fissura anal poderá esta presente em qualquer idade e nas crianças é relativamente frequente.

Conceito:
A fissura anal é uma pequena feridinha geralmente de forma triangular, única, presente na parede posterior da abertura anal e localizada sobre a pele ( fora do canal anal) razão pela qual é extremamente dolorida.

- Causa:
O conceito moderno é que a fissura anal seja resultante de uma diminuição da oxigenação em um determinado ponto na região anal, o que em medicina se chama de ulcera isquêmica. A causa desta diminuição da oxigenação local é o musculo formador do esfíncter anal que se encontra muito contraído ou hipertônico. Então você ( mãe) poderá concluir que a associação de um musculo anal muito contraído com fezes endurecidas e volumosas decorrente de uma alimentação pobre em fibras e baixa ingestão de água resultará no esgarçamento da pele e mucosa do canal anal com aparecimento da fissura.

Outras causas:
Doenças inflamatórias intestinais:  Crohn
Prurido anal ou Coceira
Leucemias
AIDS
Tuberculose
Cirurgias ou traumatismos anais
Abuso sexual: Geralmente as fissuras são múltiplas

Comentário:
Essas crianças geralmente sofrem de intestino preso e muitas retém as fezes na ampola retal que se tornam volumosas e de difícil eliminação principalmente se tiver uma fissura anal.

Sintomas:
Dor lacerante, em pontada e acompanhada de perda de sangue vermelho vivo separado das fezes.
A dor decorre do espasmo do músculo formador do esfíncter anal e ocorre porque a fissura fica em cima do músculo irritando o mesmo.

Diagnostico:
Independente da idade o medico deverá ter bom senso e delicadeza  na condução da inspeção e toque para uma confirmação diagnostica da fissura anal. O exame clinico de um paciente com fissura deverá ser sem movimentos bruscos pois o paciente já está muito incomodado e agredido pela doença que é extremamente dolorida. Em muitos pacientes só de afastar as nadegas a dor já é intensa, vá com calma porque a fissura esta localizada na pele e portanto na parte externa do canal anal e poderá ser vista assim como a pele ou plicoma, e nestes casos eu não faço o toque.

Endoscopia:
Realizar somente sob sedação associada algumas vezes com anestesia local para haver um relaxamento adequado do esfíncter anal que se encontra muito contraído ou hipertônico. O exame chama-se anuscopia e o endoscópio usado tem um comprimento suficiente para analisar o canal anal e a parte distal do reto.

Comentário:
Converse com a criança, faça entender que tudo será feito para o alivio da sua dor e que uma equipe da qual os pais fazem parte perseguirá este fim. Eu geralmente não faço a analise endoscópica e somente pela inspeção ou toque eu consigo confirmar o diagnostico.

Classificação:
- Agudas: São as fissuras recentes, que ao exame clinico local apresentam-se doloridas e são formadas por um tecido molinho, de bordos finos, regulares.
-Crônicas: A ferida geralmente é mas profunda, endurecida, fibrosada, com bordos rombos, de cor amarelada pela infecção local e com uma pele rodeando a fissura que em medicina é diagnosticado como plicoma sentinela e na parte interna poderá ter uma glândula inflamada conhecida como papilite hipertrófica.
Tratamento:
- Fissuras Agudas:
Alimentação: A base do tratamento será a associação das fezes macias e hidratadas que se obtém com uma alimentação enriquecida com fibras com a ingestão de água. De nada adianta a ingestão de fibras sem a água porque as fezes ficaram endurecidas o que obviamente irá aumentar a fissura anal.
Medicamento: Pomada com ação analgésica, antiinflamatoria, cicatrizante e relaxante do esfíncter deveram ser usadas.
Calor local: O calor local através de banho de assento atuará relaxando o esfíncter o que terá uma ação analgésica e cicatrizante.

Resultado:
Geralmente a fissura cicatrizará em algumas semanas.  

Botox: Indicada no tratamento das  fissuras agudas a toxina é aplicada no músculo esfíncter anal e atuará diminuindo a sua pressão o que determinará a cicatrização da fissura. No centro cirúrgico e sob sedação a toxina é aplicada em quatro quadrantes do musculo anal.            

Fissuras Crônicas:
E de tratamento cirúrgico e consistirá na retirada da fissura com diminuição da pressão do esfíncter anal.

Resultado:
Bom na quase totalidade dos casos.



3- Abscesso Anal:
São coleções purulentas que se formam ao lado da parede do reto, sendo de ocorrência comum em crianças, principalmente nas que apresentam processos inflamatórios e infecciosos da pele perianal por fraudas, distúrbios da evacuação, diabéticas, estreitamento anal, imunodeprimidas, doença de Crohn, leucemia e AIDS.

Causa:
Geralmente a formação do abscesso começa na inflamação de uma pequena glândula dentro do reto pelas bactérias das fezes. A glândula se torna um abscesso que crescerá na direção da nadega onde acabará drenando através de um pequeno orifício a coleção purulenta para o exterior causando um grande alivio para os pacientes.

Diagnostico:
Geralmente uma coleção ou abaulamento doloroso na região perianal. Somente uma inspeção local e um toque discreto confirmará o diagnostico

Comentário:
Muitas vezes o abscesso é muito profundo, chamado em medicina de isquiorretal  e só será  detectado pela ressonância magnética pélvica.

Tratamento:
É cirúrgico com drenagem associada a antibioticoterapia e deverá ser feita imediatamente após a confirmação diagnostica porque a infecção poderá evoluir rapidamente para a região perineal. O cirurgião geralmente deixará um dreno que será retirado entre 7 a 10 dias.

Evolução: Após a retirada do dreno a cicatrização total da cavidade deixada pelo abscesso ocorre em aproximadamente 70% dos casos. Os 30% evoluíram para uma fistula perianal que será abaixo descrita.



4- Fístula perianal:
Pude observar na minha clinica que a fistula perianal teve uma incidência maior nos meninos do que nas meninas. É formada por um trajeto que comunica a luz do reto com a pele perianal e dois orifícios. Um orifício esta dentro do reto e representa o exato local onde a doença se iniciou, razão pela qual deverá ser sempre obstruído ou retirado pelas diferentes formas de tratamento das fistulas na atualidade.


Comentário: Dr. Paulo Branco
Os casos de fistula que me foram enviados e que haviam sido operados em outras clinicas com permanência da doença, pude comprovar que o orifício interno não foi retirado e a fistula se formou novamente a partir do orifício interno deixado na cirurgia anterior.

 Causas:
- Abscesso: Em cerca de 93% dos casos as fístulas perianais se originam em um abscesso perianal.
- Traumas
- Cirurgias anorretais anteriores
- Doença de Crohn
- Tuberculose
- AIDS

Comentário: Dr.  Paulo Branco
Entenda que a fístula decorreu do abscesso e que as bactérias das fezes poderão entrar no trajeto fistuloso pelo orifício interno da fistula, descrito acima, e formar um novo abscesso que representa portanto a complicação mas frequente da fistula perianal, cuja drenagem de secreção purulenta ou muco de tempos em tempos incomoda, sendo uma informação importante referida pelos pais no meu consultório.

 Classificação:
O ponto crucial e importante para se  classificar o trajeto da fístula é saber qual a relação do trajeto da fístula com o músculo formador do esfíncter anal, então leia abaixo sobre os trajetos:
1- Superficial ou subcutâneo:
A fístula passa na frente do músculo.
2- Interesfincteriana:
É o tipo mais frequente ou comum.
3- Transesfincteriana:
E a mais temida pelo risco de incontinência anal após a cirurgia.
4- Supra-esfincteriana:
Acima do músculo esfíncter anal.
5- Extra-esfincteriana:
Não tem relação com os músculos esfíncteres anais, são de diagnostico mas difícil e exigem muitas vezes exames radiológicos especiais para a identificação do trajeto.
6- Múltiplas:
São vários trajetos.

 Sinais e sintomas:
Geralmente os familiares referem historia de um abcesso anterior que drenou ou foi drenado cirurgicamente e a perda de secreção  purulenta ou muco pela abertura anal ou através de um orifício situado na margem anal.

Exames:
Se eu tenho duvida ou se quero classificar a fístula, faço ou solicito:
1- Anuscopio: É uma analise endoscópica do canal anal, linha pectínea, glândulas anais e reto distal feita com ANUSCOPIO INFANTIL. Como as fistulas se originam na infecção de uma glândula anal, essa será facilmente identificada por um medico que saiba ou seja acostumado na analise desta região. Eu costumo ver uma glândula avermelhada e também a drenagem de secreção amarelada pelo orifício da glândula comprometida.

2- Ressonância Magnética:
Identificará e classificará o trajeto fistuloso. Eu peço quando tenho duvida diagnostica como nos trajetos fistulosos curtos e para os casos complicados e recidivados que exigem uma estratégia cirurgica de alta precisão para a retirada total da fístula. 

3- Fistulografia:
Eu praticamente abandonei a fistulografia tanto como meio diagnostico como durante a cirurgia que eu substituir pelo meu guia metálico em V. 

4- Cateterismo do trajeto:
Tenho usado um guia metálico de ponta romba, pouco traumático do tipo encurvado que facilita a identificação e retirada cirúrgica da fistula e com menor risco de lesão muscular durante a cirurgia.

-Diagnostico:
Geralmente eu faço o diagnostico somente pela inspeção e palpação da região perianal. A presença do orifício que geralmente é bem visível e a palpação de um trajeto ou fino cordão são suficientes para que eu confirme o diagnostico.

- Tratamento:
O tratamento definitivo da fístula perianal será a sua retirada cirúrgica. Eu sempre tenho a preocupação de identificar todos os seus constituintes, orifio externo, trajeto e principalmente o orifício interno que se deixado permitirá a formação de um novo trajeto fistuloso. Se o tratamento for realizado dentro de padrões cirúrgicos adequados a continência não será comprometida.


5- Cisto Pilonidal:
É o cisto dermoide de maior incidência. Foi descrito pela primeira vez em 1880 por Hodges quando utilizou o termo "seio pilonidal"para descrever uma infecção crônica que continha pelos e era encontrada habitualmente entre as nádegas. 

Incidência:
Essa doença apresenta uma predominância masculina de 3:1 e o numero de pacientes que estão sendo tratados anualmente foi estimado entre 40.000 a 70.000. Esse cisto apresenta sua incidência máxima dos 14 aos 20 anos observando-se uma queda a partir dos 25 anos. Na minha clinica tivemos uma incidência maior nos meninos. 

Causa:
A causa exata é desconhecida. Em 1947, uma pesquisa feita por King mostrou que os pelos presentes em um orifio do cisto possuem as suas raízes mais próximos da abertura para o exterior o que facilitaria a entrada de corpos estranhos e secreções com bactérias presentes na pele com contaminação e formação do abscesso encapsulado que será diagnosticado em medicina como cisto pilonidal. Outra explicação para a origem do cisto é que os pelos em vez de nascerem para fora, ficam para dentro e sao reconhecidos pelo organismo como um corpo estranho que provoca de inicio uma inflamação e depois uma infecção com formação do abscesso.
Comentário: Dr Paulo Branco
Todos os casos que eu operei continham muitos pelos envolvidos ou contidos em uma capsula inflamatória com secreção local.   

Manifestação clinica:
O diagnostico deste cisto geralmente não costuma ser difícil. Os pacientes e familiares geralmente referem uma dor de aparecimento agudo, de moderada a intensa e acompanhada de uma tumefação ou abaulamento sobre o osso sacro acompanhado algumas vezes de drenagem de forma crônica de uma secreção purulenta na base da coluna de odor muitas vezes desagradável. Isso representa habitualmente um ciclo de infecção intermitente de evolução crônica cuja drenagem se transforma em um incomodo significativo e uma inconveniência para os pacientes na sua vida social, escolar e familiar.  

Exames:
Geralmente o diagnostico eu confirmei somente pela historia e exame clinico local sempre com a ajuda dos familiares. 

Exame radiologico:
Ressonância magnética ou Ultra-sonografia: Tenho solicitado para os casos que foram operados e que o cisto retornou. 

Tratamento:
É cirúrgico e eu faço com o laser. Procuro reconhecer com a maior precisão possível os dois orifícios e trajeto ou trajetos fistulosos e retira-los totalmente. Sempre que possível eu fecho a ferida deixada após a retirada do cisto pelo conforto que essa conduta gera para os pacientes principalmente as crianças e pela diminuição no tempo de cicatrização.




6- Prolapso de Reto infantil:
Para a sua melhor compreensão o reto tem três camadas:
Interna: Mucosa
Media: Sub-mucosa
Externa: Muscular

- Definições:
Prolapso de reto: É o diagnostico dado em medicina para a saída da mucosa retal através do ânus.   
Procidência do reto: É o diagnostico da saída de todas as camadas do reto através do ânus.

- Incidência: Incide mais no segundo ano de vida quando a criança passa mas tempo de pé.

- Causas:
A maioria dos prolapsos são de causa desconhecida, e costumam esta associados com:
Obstipação Intestinal
 Diarréias
 Parasitoses intestinais
Pólipos retais
Inervação deficiente da musculatura pélvica e dos esfíncteres anais. Mielomeningoceles

- Sintomas:
Os pacientes ou familiares referem a saída da mucosa de coloração avermelhada pelo ânus, acompanhada ou não de um edema e sangramento local e que costuma haver regressão espontâneo da mucosa para dentro do reto.

- Diagnostico:
Geralmente o diagnostico será confirmado pela associação do relato clinico com o exame físico local.

- Tratamento:
Cirurgia: Diferentemente do adulto o tratamento cirúrgico raramente é aplicado para o prolapso retal em crianças. Os modelos de cirurgias vão desde os menos agressivos como a cerclagem na qual é reduzida a abertura anal com uma prótese, até procedimentos cirúrgicos maiores realizados pelo abdômen ou mesmo pelo períneo.


Conservador:
Redução digital:
O prolapso será reduzido para dentro do reto com manobras digitais e um esparadrapo é colocado por algumas horas para ocluir a abertura anal.






Um comentário:

  1. Esse dr. me cobrou 4000 reais para retirar um cisto pilonidal..achei um abuso!!!

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