Fistula retovaginal: Abordagem e tratamento

Tratamento da fistula retovaginal descrito no livro do colégio Americano de cirurgiões com ilustrações e apresentação de caso clínico.

Mensagem: Ache um tempo, um pequeno tempinho para você se refugiar neste canto mágico abaixo:

Canto Mágico:

Saude com respeito:

- Duvidas: Nos envie a sua.

e.mail. paulobranco@terra.com.br

whatsApp. 995204135

- Clinicas:

Proctologista no bairro da Lapa São Paulo:

Fixo: 11-36728943

Móvel: 11-986663281

Mônica

Proctologista no bairro da Vila Nova Conceição São Paulo: 

Fone: 11-38467973

Fátima:

Proctologista no centro de São Paulo, na Praca da Republica
Fone: 11-33317016

Renata:

Anatomia da mulher: Para a sua melhor compreensão, da relação entre o canal vaginal e a região anorretal.

Causas:

-     Trauma obstétrica:

É a causa mais frequente das fístula retovaginais adquiridas, porém a infecção e outras formas de trauma podem causar essas fístulas. Após o trauma obstétrico, a fístula pode manifestar-se imediatamente, mas aparece com maior frequência 7-10 dias após o parto. As fístulas ocorrem com maior frequência após lacerações de terceiro e quarto graus. Reparo inadequado, deiscência do reparo ou infecção podem resultar na formação da fístula.

Abscesso: Infecção 

Fístula retovaginal:

- Infecção da gandulas anais:

A infecção das glândulas localizadas na parte interna do ânus pelas bactérias das fezes, consequente a diarreia ou traumatismos, poderá da origem a um abscesso que poderá crescer em direção a parede da vagina e drenar espontaneamente para dentro do canal vaginal, formando uma fístula retovaginal. 

Glândula inflamada:

Comentário: Dr. Paulo Branco.

Já operei alguns casos das fístulas retovaginais que começaram por um abscesso anal, que drenou para a vagina.  Essas pacientes tem a sua qualidade de vida profundamente alterada, pela dificuldade de compreensão da doença e péssima qualidade de vida. 

- Tumores:

Doenças malignas retais ou ginecológicas podem causar as fístulas retovaginais  por invasão local pelo tumor ou secundárias ao tratamento com radioterapia.

Tumor de reto:

Tumor de Reto:

- Infamações intestinais:

Doenças inflamatórias intestinais, com a  retocolite ulcerativa e principalmente d doença de Crohn, essa altamente fistulizante, poderão causar esse tipo de fístula

Doença  de Crohn:

Retocolite ulcerativa:

- Cirurgias:

As cirurgias realizadas sobre o reto e vagina poderão ter como  complicação a fistula retovaginal, principalmente após anastomose ou suturas na parte baixa do reto, feitas de forma manual e principalmente nas anastomoses feitas com grampeadores.

Grampeadores:

- Agressão sexual:

Traumatismos pelo uso de corpos estranhos e brinquedos eróticos  introduzidos pelo reto ou vagina.

- AIDS:

Infecção viral ou bacteriana em pacientes HIV positivos.

Vírus da AIDS:

- Irradiação:

Descrita após dilatação como forma de tratamento do estreitamento vaginal provocado por radioterapia.

Estreitamento: Irradiação.

Avaliação:

Existem 2 objetivos principais na avaliação de mulheres com possíveis fistulas retovaginais:

- Avaliação da fistula

- Avaliação dos tecidos adjacentes.

O tipo de investigação necessária varia de acordo com a causa da fístula.

Identificação do local da Fístula:

- Inspeção local: Em muitas mulheres que apresentam queixas compatíveis com fístula retovaginal, o local pode ser prontamente identificado durante o exame. A inspeção visual pode mostrar a mucosa retal de cor vermelho-escura, em contraste com a mucosa pálida da vagina. Ao exame do reto, pode ser visto um abaulamento na linha média anterior.

- Endoscopia:

O exame endoscópico detectará facilmente a abertura no reto.

Anuscopia:

Retossigmoidoscopia:

- Fistulografias:

A injeção de azul de metileno ou mesmo de solução salina pelo orifício vaginal da fístula poderão confirmar facilmente o diagnostico pela coloração de um tampão colocado no canal vaginal. 

- Radiológicos:  

Tomografia Computadorizada:

Identifica o trajeto da fístula e avalia os tecidos vizinhos.

 Ressonância Magnética e Ultrassom:

São usados na identificação dos trajetos fistulosos, e a sua relação com estruturas anatômicas importantes, como os músculos formadores dos esfíncteres anais, informação esta de grande importância para o tratamento cirúrgico. 

Ultra-sonografia:

Ressonância Magnética:

Avaliação dos tecidos locais:

O segundo objetivo será determinar a etiologia e avaliar os tecidos que adjacentes. Os exames necessários são determinados pela suposta etiologia da fístula.

- Se o mecanismo da lesão for o trauma obstétrico, as chances de haver lesão dos músculos formadores dos esfíncteres anal são maiores.

- Um estudo mostrou que 100% das mulheres com fístula retovaginal após o parto apresentaram lesão de esfíncteres.

- Ultrassom e Ressonância deverão ser feitos para identificação e avaliação do esfíncter anal.

- Doença de Crohn: Há suspeita quando as fístulas são múltiplas e deverão ser solicitados a colonoscopia e exames radiológicos contratados.

Doença de Crohn:

- Se um tumor for achado no local, uma biópsia deverá ser feita.

- É importante que o carcinoma seja distinguido da lesão por irradiação. Em pacientes com história de doença maligna tratada por meio de radioterapia, o exame sob anestesia local com biópsias frequentemente é necessário. Dois estudos relataram uma incidência de 50% de câncer recidivado nas biópsias dessas fístulas.

Classificação:

Existe uma variedade de sistemas de classificação para as fistulas retovaginais. A maior parte dos sistemas classifica-as pelo tamanho, pela localização e etiologia.

Daniels classificou as fístulas de acordo coma sua localização no septo retovaginal em baixas, médias e altas.

- Baixas: Nas fístulas baixas, a abertura no reto fica situada na linha denteada, no interior do ápice ou cúpula vaginal.

Altas: A abertura fica situada próximo a cérvix.

-     Medias: Situada entre a duas acima.

Interesse: Esse sistema será útil para aquelas fístulas altas que provavelmente necessitam de serem abordadas pelo proctologista por incisão abdominal. As fistulas medias e baixas poderão ser abordadas pela via perineal.

Comentário: Dr. Paulo Branco

A principal mensagem desse sistema de classificação é que a etiologia das fístulas, será o melhor guia para o tratamento dos pacientes.

Tratamento:

-     Clinico: 

O tratamento clinico é adequado para as mulheres com fístulas pequenas e com sintomas mínimos. A melhora da função intestinal da paciente, em particular o controle da diarreia, é benéfica. Infelizmente, para a maioria das mulheres com fístulas retovaginais, os sintomas são intoleráveis.  

- Cirúrgico:

Em qualquer paciente com fístula retovaginal, o tratamento conservador é uma opção se os sintomas forem toleráveis, como a maioria são intoleráveis  eu indiquei a cirurgia de retirada da fístula com o laser.

Facilita a cirurgia:

Cirurgia: Laser.

Técnicas cirúrgicas:

1- Reparos locais:

O reparo local será adequado nas mulheres com fístulas retovaginais submetidas ao primeiro ou segundo reparo com esfíncteres intactos.

2- Seton:

Muitos estudos sobre fístulas retovaginais relataram resultados desanimadores, com 0 – 33% de sucesso em um número muito pequeno de pacientes.

Comentário: Dr Paulo Branco.
Já retirei varios destes setons. O pacientes referem alivio e retorno  a sua vida normal. Eu aproveito que o seton, funcionará como um guia para que possa retirar todo o trajeto fistuloso. 


3- Retalhos de avanço:

Esses retalhos podem ser realizados por via transretal, vaginal ou perineal. Uma vantagem da abordagem através do ânus é o acesso direto ao lado do reto onde está a fístula, que é o lado de alta pressão.

Retalho: 

Resultados:

-     Lowry et al. Relataram uma taxa de sucesso de mais de 80% no primeiro e no segundo reparos, porém de apenas 55% após 2 reparos.

-     Sonoda et al.  Também mostraram que o diagnostico de doença de Crohn foi associada a taxa de falha mais alta em seu estudo de 105 retalhos de avanço endorretais.

-     Os retalhos anocutâneos são uma opção para as fístulas retovaginais distais ou anovaginais.

-     Foram relatadas taxas de sucesso de 84-100% com retalhos vaginais.   

 

Avanço do manguito retal:

Uma abordagem transretal alternativa é o avanço do manguito retal, que consiste em mobilização e avanço do reto distal para cobrir a fístula.

Excisão e fechamento da fístula: 

Outra opção é a excisão, com fechamento do trajeto fistuloso. Atualmente o trajeto poderá ser fechado pelo reto, vagina ou pelo peritônio. O trajeto fistuloso será retirado. A mucosa vaginal, o septo retovaginal, a musculatura retal e a mucosa retal são fechados por planos.

Resultado: O reparo fechado foi bem-sucedido em 87-100% das pacientes nas pequenas series publicadas.

Interposição de Tecido: Músculo

 A técnica de interposição de tecido mais comum é a esfincteroplastia, usada quando a fístula retovaginal está associada a lesão do esfíncter, situação em que a esfincteroplastia corrige a fístula e a incontinência.

Resultado: As taxas de sucesso do fechamento das fístulas retovaginais com essa técnica variam entre 65-100% das pacientes.

Fístulas resultante de traumas obstétricos:

- As fístulas retovaginais podem fechar-se espontaneamente no período pós-parto precoce, as demais requerem tratamento cirúrgico para seu fechamento.

- É importante que o tecido na volta do trajeto da fístula esteja livre de infecção e endurecimento antes da cirurgia. Em muitas pacientes, o tratamento da infecção e o tempo permitirão que os tecidos adjacentes se tornam frouxos.

- Uma etapa importante na avalição das mulheres com fístulas causadas por traumas obstétricos  é o estudo da anatomia e da função do músculo esfíncter anal. Em estudos múltiplos, a incidência de lesão associada do esfíncter aproxima-se de 100% nesse subgrupo de pacientes. Portanto, tanto o fechamento da fístula quanto a continência devem ser considerados fatores importantes para o resultado do tratamento.  

- Um simples reparo local está indicado para mulheres que apresentam fistula retovaginal pós-parto. Na pratica, essas mulheres representam apenas um apequena parcela das pacientes com fístulas retovaginais, porque a maioria tem lesão do esfíncter concomitante.

Fístulas resultantes da doença Criptoglandular:

Na maioria dos relatos, as fístulas retovaginais secundárias a doença criptoglandular representam apenas uma pequena parcela.

Exame: Uma ultrassonografia endoanal deverá ser feita para excluir lesão do músculo esfíncter anal.

Técnicas:

Caso não haja lesão muscular na ultrassonografia:

Cirurgias:

Retalho de avanço anorretal: Caso

Exérese do trajeto fistuloso.

 Colostomia ou derivação:

É uma conduta de exceção ou  ultima conduta a ser tomada para controle dos sintomas.

Fístulas retovaginais iatrogênicas:

O tratamento baseia-se na cirurgia que causou a fístula. Algumas fecham espontaneamente, embora isso seja menos provável se a paciente foi submetida à irradiação pélvica.

O reparo será determinado pelo nível da fístula. As fistulas altas em geral requerem ressecções repetidas, com anastomose de músculos. As fistulas baixas podem ser tratadas pela retirada ou avanço de retalhos do reto ou vagina. As fistulas grandes ou aquelas que não respondem às tentativas iniciais de reparo requerem interposição de tecido.

Fístulas retovaginais persistentes:

Repetir o reparo após a primeira tentativa parece apresentar uma taxa de sucesso razoável. Estudar sempre a integridade do esfíncter e esperar um tempo para a sua recuperação de no mínimo 3 meses. Áreas de infecção deve ser drenada.

Cirurgias:

- Fistula baixa: Dependerá do estado do esfíncter e do número de reparos prévios. Se houver lesão do esfíncter, a esfincteroplastia será a escolha adequada.

- Fístula média: Interposição de tecidos.

- Fístulas altas: Retiradas ou interposição de tecidos.

Comentário: Dr. Paulo Branco

A estratégia pré-operatória passa a ser tão importante quanto a escolha da técnica cirúrgica. Eu prefiro fazer os exames que dão a integridade e função dos músculos envolvidos, para depois escolher a técnica adequada.

Fístulas Retovaginais secundarias à doença de Crohn:

- Devido a natureza da doença de Crohn, em vez de procurar eliminar a fístula, o objetivo principal nesse subgrupo de pacientes é o controle dos sintomas. Além disso, o tratamento da doença de Crohn muda constantemente mais em qualquer outro subgrupo de pacientes.

- Medicamentos: O tratamento com medicamentos, antibióticos e imunossupressores é capaz de controlar os sintomas, mas raramente fechará a fístula.

- Quando a fístula persiste, apresenta sintomas e não há regressão da inflação do canal anal ou proctite, então o tratamento cirúrgico é adequado.

- Cirurgia: O tratamento cirúrgico geralmente requereu proctectomia devido à proctite associada e não foi uniformemente bem-sucedido, mesmo na ausência de inflamação. Para os casos sem inflamação associada, isto é uma proctite ativa, várias técnicas de avanço de retalho foram relatadas; embora os reparos possam ser bem-sucedidos, não o fazem de maneira uniforme, mesmo na ausência de inflamação, proctite.

- Um estudo randomizado e controlado mostrou que o infliximabe foi muito melhor do que o placebo na cicatrização das fístulas na doença de Crohn, Estudos subsequentes confirmaram uma taxa de cicatrização de 24-25%, com base nos sintomas clínicos.

-     Colostomia: A necessidade de derivação é controversa, mas em geral é realizada nesse subgrupo de pacientes.

Fístulas retovaginais secundárias a Doença Maligna:

- O tratamento dessas fístulas é ditado pelo tipo de doença maligna subjacente ou de base.

- No câncer de reto que invade a vagina, é necessário a ressecção com ou sem reconstrução. Para conforto da paciente, a derivação pode ser necessária antes de iniciar o tratamento, caso seja realizada terapia adjuvante para controle dos sintomas.

- Se o tratamento erradicar o tumor, a interposição de músculo pode ser considerada após resolução dos efeitos agudos da radiação.

- Se o tumor persistir após quimioterapia, é necessária uma ressecção perineal. 

Fístulas Retovaginais secundárias à radioterapia:

- A avaliação das pacientes com fístulas secundárias a RADIOTERAPIA deve ser mais intensa que a maioria das pacientes com fístula retovaginais. Devido à idade usual das pacientes, elas são mais propensas a apresentar alterações clínicas importantes. Além disso, é crucial que o local da fístula seja biopsiado para excluir recidiva de câncer.

- A derivação durante um período mínimo de 6 meses é recomendado para permitir que a inflamação dos tecidos vizinhos desapareça.

- A decisão sobre a intervenção cirúrgica baseia-se no estado clinico da paciente, no grau de sintomas causados pela fístula e em quaisquer anormalidades associadas, bem como no risco do procedimento corretivo proposto. Não raramente, a combinação daqueles fatores torna a colostomia a escolha mais razoável. Ela é particularmente adequada para a paciente que apresenta incontinência fecal importante.

Fístula Retovaginais  Iatrogênicas ou por erro:

-  A escolha do tratamento da fístula iatrogênica baseia-se na cirurgia que causou o problema.

- Quando a fístula ocorre, em geral é necessário a derivação temporária para controlar a infecção pélvica.

- Algumas fístulas se fecharão espontaneamente, embora isso seja menos provável se a paciente foi submetida à irradiação pélvica.

- O reparo é determinado pelo nível da fístula. As fístulas altas em geral requerem ressecções repetidas, com anastomose ou interposição de omento ( gordura) ou músculo. As fístulas grandes ou aqueles que não responderam às tentativas iniciais de reparo requerem interpretação