Fissura anal: Qual o melhor tratamento?

Tratamento clinico e cirúrgico da fissura anal descrito no livro do Colégio Americano de Cirurgiões, Ilustrações e caso clinico.

Mensagem: Concordo com a informação, porem descordo de tratar pela internet.

Riscos da consulta virtual: Cuidado!

Dúvidas: Nos envie a sua.

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Informativo:
Apresentando a sua carteira do plano de saude, terá um desconto na consulta e procedimento.

Contatos:

Proctologista no bairro da Lapa,  São Paulo:

Fixo: 11-36728943

Móvel: 11-986663281

Mônica

Proctologista no bairro da Vila Nova Conceição São Paulo:

Fone: 11-38467973

Móvel: 9912-2513

Fátima

Proctologista no Centro de sSão Paulo, na Praça da Republica

Fone: 
Fixo: 11-33317016
Movel: 98415-2089

Renata

Epidemiologia:

- A fissura anal, é uma fenda longitudinal oval semelhante a uma úlcera localizada no canal anal, distal à linha pectínea.

Fissura Anal: 

- As fissuras anais podem ocorrer em qualquer idade, mas em geral são observadas em adultos jovens e de meia-idade.

- Em quase 90% dos casos, as fissuras anais são encontradas na linha média posterior, mas podem ser vistas na linha média anterior em até 25%  das mulheres e 8% dos homens acometidos.

Posterior: 90%.

- As fissuras anais que ocorrem nas posições laterais devem levantar suspeitas de outras doenças, como o Crohn, tuberculose, sífilis, vírus da imunodeficiência humana ( HIV) / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ( AIDS) carcinoma anal.

 Lateral: Doenças.

- Classificação das fissuras anais:
1- Precoces ou agudas: têm a aparência de uma simples rachadura do anoderma (pele), os bordos sao regulares ou planos, fundo raso, de cor geralmente avermelhado.

Fissura aguda:

2- Crônicas: definidas por sintomas que duram mais de 8-12 semanas, caracterizam-se por edema e fibrose no local da fissura.

- As manifestações inflamatórias típicas das fissuras crônicas incluem:

Plicoma sentinela: Uma pele na margem distal da feridinha ( figura abaixo);

Papila hipertrófica: Uma pequena bolinha na parte interna ou superior da pequena ferida. 

Fissura Crônica: Pele, infecção e fibroso.

Circulo: Fissura crônica.

Etiologia ou causa:

- Acredita-se que o trauma do canal anal secundário à passagem de fezes endurecidas seja um fator iniciante comum. Contudo, a história de constipação não ocorre em todos os casos, e alguns pacientes relatam episódios de diarreia antes do início dos sintomas.

- Estudos fisiológicos utilizando manometria anal confirmaram a presença de hipertonia ou aumento de pressão permanente de repouso do músculo esfíncter interno em pacientes com fissura anal.

              Manometria: Pressão do músculo.

          Ultra-som: Mostra o músculo.

Músculos Esfíncter Interno:

                   Exame clinico delicado: Mostra a fissura.

Fissura: Mostrada no monitor.

- Ultra-sonografia com Doppler:

Schouten usando fluxometria a laser com Doppler, mediram o fluxo sanguíneo no anoderma de indivíduos saudáveis e descobriram que na linha média posterior teve a menor perfusão, quando comparada com os outros 3 quadrantes. Os portadores de fissura anal apresentam pressão anal de repouso mais alta e menor fluxo de sangue posterior do que qualquer grupo.

Ultra-som:

Comentário: Dr. Paulo Branco

Em alguns pacientes que eu realizei a cirurgia de esfincterotomia aberta com o laser, solicitei a manometria apos a cirurgia e comprovei a diminuição da pressão de repouso do canal anal, com cicatrização definitiva da fissura anal crônica.

Sintomas:

- O sintoma principal da fissura anal é a dor durante e principalmente após a defecação.

- Nas fissuras anais agudas, a dor pode ser de curta duração ou durar várias horas ou mesmo dias na presença de uma fissura anal crônica.

- A dor é frequentemente descrita como a passagem de lâminas de barbear ou cacos de vidro. Compreensivelmente, os pacientes com fissuras anais podem, muitas vezes, ter medo de evacuar.

Dor: Isolamento.

- O sangramento anal, embora não seja incomum, é geralmente limitado a mínima quantidade de sangue vermelho-rutilante vista no papel higiênico.

Fissura anal: Momento do Sangramento.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Uma vez um paciente me ligou no celular, e falou: Dr. desculpa eu está te ligando as 2hs da manhã, mas parece que eu estou evacuando um gato de unha grande, uma dor insuportável e sangramento. Operei com o laser esse paciente no dia seguinte de fissura anal crônica.

Diagnóstico:

- O diagnóstico é sugerido pela história do paciente e confirmado pelo exame físico. A maioria das fissuras é facilmente visível pelo simples afastamento das nádegas com os polegares.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Na minha clínica na quase totalidade dos meus pacientes, que eu suspeito ser uma fissura anal, só pela inspeção ( olhando )eu faço o diagnostico, e atualmente, tenho usado, com a permissão da paciente, a visualização da fissura anal no monitor através de uma câmera digital, para que ele veja a fissura e entenda o que está acontecendo, principalmente por se tratar de uma região de difícil visualização, os pacientes ficam satisfeitos na compreensão do diagnostico da fissura anal.    

Consulta Interativa: Participação do paciente.

- Uma vez que a fissura anal é encontrada, a tentativa de examinar o canal anal por exame digital ou com instrumentação endoscópica, como a anuscopia não é adequada, pela dor que pode gerar. A maioria dos pacientes está muito sensível para justificar tais exames invasivos, que deverão ser retardados ou adiados até que os sintomas tenham desaparecido.

Exame: Deverá ser delicado.

- O diagnostico diferencial inclui o abscesso perianal, fístula anal, doenças inflamatórias intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, leucemia e câncer anal.

-     As  fissuras anais atípicas, como aquelas que ocorrem fora da linha média, múltiplas, indolores e as fissuras que não cicatrizam requerem avaliação complementar por exame sob anestesia com provável biópsia e culturas.

Tratamento:

 Clinico ou Conservador:

1- Pomadas: A preocupação com as complicações a longo prazo associadas ao tratamento cirúrgico da fissura anal levou ao desenvolvimento da esfincterotomia química destinada a reduzir a média das pressões anais máximas de repouso sem lesão permanente do músculo esfíncter anal.

Atenção: Prefiro as de manipulação  com substancias que diminuem a pressão do musculo formador do esfínter anal, associada a substancias com poder cicatrizante.

2-Medicamentos orais: Antiinflamatórios, venotonicos e analgésicos  porem são para melhorar o sintoma dor, e não para cicatrizar a fissura. 

3- Nutrição: Associar 30% de fibras + 2 litros de líquidos, que terá o 
de tornar as fezes macias.

Seu supercado:

4- Calor local: Em quase metade dos pacientes com diagnostico de fissura anal aguda, a mesma poderá ser curada com medidas conservadoras,  ou seja, banhos de assento com água morna, suplementação com fibras de psyllium e pomadas que tenham substancias que atuem liberando um neurotransmissor, chamado de

Óxido nítrico, que diminui a pressão do músculo esfíncter interno, responsável pelo aparecimento da fissura anal.

Banho de assento: Água morna.

Banho de assento: O calor relaxa a musculatura perianal, o melhora a dor e ardência. 

Comentário: Dr. Paulo Branco

O tratamento clinico com pomada de manipulação que comtem substancia que relaxa o músculo esfíncter interno do ânus, o suficiente para que o oxigenio e nutrientes cheguem no local da ferida e produzam a sua cicatrização.

Importante: Leia com atenção!
 O músculo esfíncter interno impede o sangue de chegar até o leito da fissura, se diminuirmos a sua pressão o sangue chegará trazendo nutrientes e oxigênio para cicatrização da fissura anal aguda.

Apostila: Dr. Paulo Branco.

Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações alimentares favoráveis a cicatrização da fissura anal.

Dica: Procure ingerir nas refeições 30% de fibras diariamente, que é a quantidade sugerida pela Organização Mundial da Saúde.   

Aconselhável: Dr. Paulo Branco

Banana prata, aveia, farelo de trigo, arroz integral, verduras e legumes associado a 2 a 3l de líquidos por dia. Essa água hidrata o bolo fecal, que ficará macio e machucará.

Apostila: Dr Paulo Branco.

Toxina Botulínica:

- A toxina botulínica é uma exotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Quando injetada localmente causa uma paralisia temporária do músculo esfíncter interno do ânus, causador da fissura anal.

- Pode ser injetada facilmente, em regime ambulatorial, sendo bem tolerada.

- Parece haver uma relação direta entre a dose da toxina injetada e a cicatrização das fissuras anais.

- Lindsey et al. Concluíram que a Toxina deve ser considerada como medicamento de segunda linha, e talvez de primeira linha, no tratamento das fissuras anais crônicas antes de buscar por opções cirúrgicas.

- As taxas de recidiva tardia, 42 meses após tratamento da fissura anal crônica com a toxina, com reaplicação a cada 6 meses foi de 41,5% dos pacientes.

Cirúrgico:  

- Os procedimentos cirúrgicos, como dilatação anal manual ou esfincterotomia interna, têm sido defendidos como formas de tratamento inicial, porque eles produzem reduções permanentes das pressões anais máximas de repouso. 

Circulo: Local para a esfincterotomia.

Dilatação anal:

- As inconsistências no que diz respeito à técnica, especificamente a extensão e a duração do alongamento ou distensão do musculo formador do esfíncter anal, lançaram algumas dúvidas sobre as taxas de sucesso verdadeiro deste procedimento.

Comentário: Dr. Paulo Branco

O grande problema da dilatação é não se mensura o quanto esgarça as fibras do músculo esfíncter anal, o que determinou diferentes graus de incontinência anal em pacientes que realizaram a dilatação. Eu abandonei totalmente essa forma de tratamento.

Esfincterotomia Lateral Interna:

- Cicatrização excepcional e baixas taxas de reincidência têm sido invariavelmente relatadas, tornando esse procedimento cirúrgico, o padrão inicial para o tratamento da fissura anal Crônica.

Esfincterotomia lateral aberta:

- Incontinência anal:  A incontinência persistente para gases e fezes surgiu como uma das principais preocupações após a esfincterotomia Interna.

-     No que diz respeito a esfincterotomia aberta ou fechada, vários estudos retrospectivos e pelo menos um estudo randomizado mostrou taxas semelhantes de cicatrização inicial e recidiva da fissura.

-Resultado: Littlejohn e Newstead fizeram uma revisão retrospectiva de 287 pacientes submetidos à esfincterotomia modificada, ou seja, secção do músculo de acordo com o comprimento da fissura, em vez de estendê-la até a linha pectínea. Não houve relatos de incontinência para fezes líquidas e sólidas. A incontinência de urgência foi de 0,7%, incontinência para gases de 1,4% e menor incidência de mancha por fezes, 35%.

Satisfação dos pacientes:

Em um estudo randomizado, a satisfação dos pacientes com fissura anal tratados com a esfincterotomia lateral, foi avaliada como excelente ou boa  por 84% desses pacientes.

LASER:

Comentário: Dr. Paulo Branco

Eu realizo a esfincterotomia aberta, sob anestesia local e gosto de isolar bem o músculo esfíncter interno e baixar a sua pressão, fazendo a miotomia com o laser.

Não tive pacientes com incontinência.

Retalhos de avanço:

-     Até o presente, foi realizado um estudo prospectivo sobre o uso de retalhos de avanço na fissura anal crônica. Quando os pacientes foram randomizados para a Esfincterotomia Lateral Interna ou retalhos de avanço, não houve diferença significativa entre as taxas de cicatrização, que foi de 100% no grupo da Esfincterotomia contra 85% no grupo de retalho.

P = 0,12.

Situações especiais:

- Fissura x HIV:

A distinção entre as fissuras e úlceras associadas ao HIV é necessária para a otimização do tratamento da fissura nessas populações de pacientes. As fissuras em pacientes HIV-positivo possuem aparência típica, enquanto as úlceras HIV são profundas e de base larga e podem ocorrer em qualquer lugar dentro do canal anal. Existe uma escassez de informações atualizadas sobre as fissuras associadas ao HIV, e não há dados disponíveis sobre o risco de incontinência urinária pós-operatória ou uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou Toxina botulínica como opção de tratamento.

Úlceras: HIV.

Fissura x Doença de Crohn:

- Tradicionalmente, a cirurgia anorretal em pacientes com doença de Crohn tem sido vista com cautela. As complicações resultantes da proctectomia e os temores causados pela incontinência pós-operatório têm impedido as operações perineais nesses pacientes ( embora o comprometimento da continência após essas operações não tenha sido estudado nessa população). Como resultado, a maioria das autoridades argumenta que o tratamento inicial da fissura de Crohn deve ser focado em controlar a diarreia.

-     Se a fissura persistir apesar das medidas conservadoras, deve ser realizado exame sob anestesia e esfincterotomia limitada.

-     Atualmente, não existem dados que confirmem o uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou de Toxina Botulinica no tratamento de fissuras na doença de Crohn.

Doença de Crohn: